胰腺十二指肠合并伤诊治.docVIP

胰腺十二指肠合并伤诊治文章编号：1009-5519（2007）23-3550-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 胰腺、十二指肠居腹膜后，损伤机会甚少，国外文献报道胰腺、十二指肠外伤占腹部外伤的比例分别为1%～2%[1]、3%～5%[2]。但其手术前诊断困难，手术中易漏诊术后并发症多、死亡率高。国外文献报道两者死亡率可达21%[3]。尤其是胰腺、十二指肠合并伤，处理不及时将产生严重后果。现将诊治的胰腺、十二指肠外伤情况报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组4例，男，年龄27～45岁。均为闭合性腹部损伤。3例入院时表现为休克、昏迷，1例表现为腹痛伴腰背部疼痛，恶心呕吐。3例腹腔穿刺抽出不凝血，1例抽出胆汁性液体。1例行CT检查，提示胰腺损伤。本组4例均合并其他器官损伤，其中合并脾破裂2例，胆囊挫伤1例，肝脾真性破裂1例。4例均予手术治疗。 1.2 治疗方法：手术方式单纯腹腔引流、十二指肠修补1例；胰腺破裂生物胶粘合、腹腔引流并十二指肠旷置2例；术中失血性休克死亡1例。结果治愈3例，死亡1例，平均住院32天。 2 讨论 2.1外伤所致的胰腺、十二指肠损伤，术前诊断较困难，术中漏诊率也较高。本组病例术前诊断率仅为25%。其原因在于：(1)胰腺、十二指肠损伤后腹腔内出血、胆汁及胰液等渗入腹腔引起的弥漫性腹膜炎缺乏特异性，且损伤后消化液往往渗入腹膜后间隙，导致部分病例缺乏典型的腹膜炎体征。（2）胰腺、十二指肠位置较深，一般不易被伤及，一旦损伤往往受到较强的暴力，加上毗邻脏器复杂，故多合并腹部及腹外器官的损伤。有文献报道80%~90%的胰腺外伤合并有其它腹内脏器的损伤[4]。故往往被其它器官损伤的临床表现所掩盖。（3）患者入院时病情往往较重，本组75%（3/4）病例有不同程度的休克，往往争取时间紧急抢救，忽略了一些辅助检查。对于术前诊断，应注意以下几点：①应详细询问病史，特别是受伤当时的情况，包括外力作用的大小、部位、受伤机制等，对上腹部、腰背部钝性挫伤或挤压伤的病例，均应警惕胰腺、十二指肠损伤的可能。②对有腹膜炎体征、腹穿抽出不凝血或胆汁性液体者，应尽早剖腹探查。③B 超、CT 对诊断帮助较大，尤其是CT 检查，诊断价值优于B 超，国外有学者报道其敏感率达62.5%[5]。本组只有1例术前行CT检查。④ERCP 检查对胰管损伤的诊断价值较大[6]，对胰管部分破裂的患者，还可进行微创治疗，如胰管内置入支架管等[7]。除少数病情较轻的病例可以非手术治疗外，多数胰腺、十二指肠损伤需要手术探查。在探查时必须先处理危及生命的损伤，防止漏诊。术中应仔细、系统、有序地探查腹内脏器，要充分暴露，探查时不应因发现某一脏器损伤而忽略了可能存在的胰、十二指肠损伤。对腹膜后、肠系膜的血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色、局部捻发感等均应警惕胰、十二指肠损伤的可能，需切开胃结肠韧带进入小网膜囊，全面仔细探查整个胰腺，注意胰包膜有无裂伤、瘀点、血肿。必要时需打开十二指肠侧腹膜，探查胰头及十二指肠第一、二段，若需要探查十二指肠各段还可切开肠系膜根部和屈氏韧带探查十二指肠第三、四段。疑有十二指肠损伤者可经胃管注入美兰，观察有无破裂口处或后腹膜染色。术式的选择主要依据胰腺、十二指肠损伤的程度和部位而定。对于胰腺损伤，根据美国创伤外科学会制定的胰腺损伤分级方法，将之分为V级。我们认为如果是壶腹部未受损伤的近端胰腺、胰管横断，仍可采用近端缝合、远端胰腺空肠Roux-en-Y 吻合。有胰胆管断裂、壶腹部严重损伤、胰头血供破坏出血无法控制的胰头部撕裂伤，可行胰十二指肠切除术。但该术式死亡率为30%～40%，应尽量避免。对于此类创伤严重的病例，可遵循创伤控制外科的原则处理，首次手术以控制出血、修补胃肠道穿孔为主，待全身情况稳定后再行第二次手术。手术中对十二指肠肠壁血肿、挫伤，较小的十二指肠破裂，裂口边缘整齐血供良好者，均可行清创止血、缝合修补。可同时行十二指肠空肠造瘘；对较严重的十二指肠破裂，需行损伤肠段切除、十二指肠-空肠吻合。近胰头部的十二指肠严重撕裂伤，有胰头部严重撕裂、胰胆管离断、胰头部血供严重破坏，用其他方法无法修复者，需施行胰-十二指肠切除。 2.3 手术后处理。在保证生命体征平稳的情况下，积极地营养支持，预防和控制感染。胰腺、十二指肠外伤术后并发症发生率很高，因此应加强支持治疗、维持水电解质酸碱平衡、有效的抗生素、抑制胃酸胰液分泌等,早期应用施他宁、善宁以及654-2，改善微循环和抑制胰液及消化液的分泌，预防胰瘘，促进胰腺和十二指肠的愈合。术前有严重的低血压或休克者，术后应继续抢救，特别要防治多脏器功能衰竭的发生。本组死亡1例，死于失血性休克。 参考文献： [1] Wind P，Tiret