脐动脉舒张末期血流消失或返流及围产儿结局.docVIP

脐动脉舒张末期血流消失或返流及围产儿结局【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0435-02 脐带有一条脐静脉和两条脐动脉，含丰富营养物质的血液通过脐静脉经胎儿体循环后，经降主动脉，脐动脉至胎盘与母血进行物质交换。因脐动脉与胎儿降主动脉相连，在某些病理情况下，脐动脉就可能出现舒张末期血流的缺失(AEDV)，当脐动脉的阻力进一步增加时，可能发生脐动脉舒张末期血流返流(REDV)，故监测脐动脉血流变化情况可间接了解胎儿-胎盘循环的状况，从而了解胎儿的宫内状态，并对围产儿的结局有一定的预测性。 1脐动脉舒张末期血流消失的发生率 脐动脉舒张末期血流消失的发生率为0.7%-1%，在高危妊娠中发生率是4%-7%，高危妊娠因素以胎儿宫内生长受限为首位，其脐动脉舒张末期血流消失的发生率为59%-69%，其次为妊娠期高血压疾病、双胎输血综合症、羊水过少、胎儿畸形等。另有报道[1]：在高危妊娠中同时合并了AEDV的占4.8%。 2对围产儿结局的影响 脐血循环中舒张期血流变化与绒毛血管的病理改变呈比例相关[2]，因此推测脐动脉舒张末期血流缺失或返流主因为胎盘血流的阻力增高。故脐动脉舒张末期血流消失或返流多发生于以胎盘微血管病变为病理改变基础的病理妊娠。Debble等所做一项研究：观察50例AEDV的孕妇，胎儿宫内生长受限占74%，妊娠期高血压疾病占54%，双胎妊娠26%，羊水过少占16%，妊娠期糖尿病占14%，胎儿畸形占6%。另据研究表明，AEDV和染色体异常之间有关联。Rochelson等发现在此类患者中，有54%的围产儿死亡率，死亡的8个患儿中有4个死亡原因是因为致死性的发育异常。也有报道，提示AEDV患者的胎儿染色体异常的发生率为59%。因此，脐动脉舒张末期血流消失或返流的出现提示了不良的围产儿结局。尤其是合并胎儿宫内生长受限时与不良围产儿结局有显著的联系。国外学者通过对100例AEDV合并胎儿宫内生长受限的孕妇进行研究发现：脐动脉舒张期血流的减少与胎儿宫内生长受限有关，随着舒张期血流进一步减少，新生儿体重和新生儿出生时脐静脉pH值降低，围产儿死亡率增加。 3AEDV的诊断时间 孕12周以前，脐动脉舒张期血流的缺失是正常的，孕14~16周时，所有孕妇均出现了脐动脉舒张期血流，因此AEDV的诊断应为孕14~16周以后，孕中晚期出现AEDV就是不良妊娠结局的一个标志，愈早出现提示愈坏的妊娠结局。根据现有研究表明：AEDV一般在23~33周诊断（平均27周），很少发生于孕36周以后，而且脐血流的异常一般先于临床症状的出现。 4AEDV的产前监测与治疗 AEDV提示胎儿宫内缺氧状态，应行严密产前监测。建议首先对出现AEDV及REDV的孕妇每日行胎儿生物物理评分以了解胎儿宫内情况。AEDV对预测胎儿宫内窘迫比NST具有更高的敏感度，如果将AVDE与羊水量、胎儿生物物理评分结合起来，则大大提高了预测胎儿宫内窘迫的敏感度和特异度，因此在发现AEDV后应注意胎儿生物物理评分及羊水量；其次应进一步使用彩色多普勒检测脐动脉、胸主动脉以及大脑中动脉的血流情况，当出现胸主动脉及大脑中动脉多普勒测量值升高时，提示胎儿脑供血不足，当病情进一步发展，就会出现胸主动脉舒张期血流消失和脐动脉舒张期血流返流。胸主动脉发生AEDV提示胎儿血流发生了重大的重新分布，与高围产期死亡率和患病率直接相关[3]。 5AEDV的治疗 现有研究显示，对AEDV还没有特异性治疗，主要是支持及对症治疗。孕妇产检时一旦发现AEDV应立即入院治疗，进行适当的休息与吸氧，并给予严密的胎儿状态监护。Bell等研究报道：经休息和吸氧治疗的患者分娩孕周有明显延后，新生儿体重也有明显增长，重要的是，经治疗后，15%的患者重新恢复了脐动脉舒张期的血流。近年有报道称：应用倍他米松11.4mg/日肌注，连续2天，2/3以上患者在治疗后的B超检查中回复了脐动脉舒张期血流，但治疗效果为一过性的，且并不能证实在应用糖皮质激素后脐动脉舒张期血流的出现对胎儿是有利还是有害。Adamson和Kingdom认为[4]，舒张期血流的重新出现并不等同于改善了气体交换，使用人工合成的糖皮质激素来获得这种治疗效果以期望改善胎儿预后是不恰当的。 6AEDV患者终止妊娠的时机及方式 有研究表明：合并有胎儿宫内生长受限的患者，诊断AEDV后及时终止妊娠可显著降低围产儿死亡率，研究中未及时终止妊娠者在三周内均发生了胎儿宫内死亡。以此提出，对于宫内生长受限的胎儿，观察到脐动脉舒张末期血流消失是终止妊娠的指征[3]。多项研究证明：AEDV的出现表明胎儿-胎盘血环严重不良，若已除外胎儿畸形并具备体外生存能力，且多项指标均提示胎儿