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腕部掌侧切割伤早期误诊研究及治疗文章编号：1009-5519（2007）12-1839-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我院2000年10月~2006年11月收治腕屈侧切割伤236例，其中早期处理不当造成的误诊误治患者10例，在我院行二次手术，现分析失误的原因及治疗体会如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组10例，男7例，女3例，年龄17~45岁，平均36例。致伤原因：刀砍伤2例，玻璃割伤5例，锐器刺伤3例。 1.2 误诊、漏诊情况：医生漏诊8例，其中尺神经损伤2例，正中神经损伤3例，环指指深屈肌腱损伤2例，掌长肌腱断裂1例。二次手术时发现早期手术操作失误，指深屈肌腱漏接4例，其中环指指深屈肌腱2例，拇长屈肌腱1例，食指指深屈肌腱1例。错接4例，环指指深屈肌腱与正中神经吻合1例，掌长肌腱与正中神经吻合2例，结扎尺动脉时连同尺神经一同结扎1例。早期诊断为正中神经、掌长肌腱损伤，结果未能一期吻合正中神经，延误治疗时机2例。 1.3 手术方法：在臂丛神经麻醉下，上臂捆扎气压止血带，做腕部S型切口，适当扩大切口，保证术野清晰，常规清创探查，切断误接错接的肌腱、神经，并做好标记，损伤的肌腱用改良Kessler法修复，用4/0线缝合，5/0线修复腱周组织，正中神经、尺神经断端修整后，在显微镜下用7/0无损伤线做外膜缝合，用腓肠神经移植修复尺神经1例，注意微创操作。术后石膏托外固定4周，3天后开始进行被动屈指、主动伸指训练，拆石膏托后主动练习手指功能，配合理疗等对症治疗。 2 结果 本组10例，经过二次手术，7例手部功能满意，3例手部功能部分受限，合并有神经损伤患者愈合较差，功能恢复不甚满意。 3 讨论 3.1 漏诊原因：本组腕部屈侧组织损伤多为锐器损伤，常同时损伤肌腱、神经，由于早期处理不当，造成术后功能恢复不佳，分析原因如下：（1）腕部切割伤的诊断较容易，医生主观上不够重视，或是医疗条件限制，往往在小清创室局麻下手术，无良好的麻醉，不绑止血带，手术视野不清晰，在有血情况下操作，影响彻底清创探查手术，造成漏诊。（2）术前未能全面检查，导致漏诊。（3）解剖不熟悉，导致误将肌腱与神经、不同的肌腱远近端接错，甚至将肌腱、神经漏接。 3.2 防止误诊误治的治疗措施 3.2.1 首先要树立医生的高度责任感，在思想上高度重视这种切割伤的处理，充分认识腕掌侧解剖的复杂性，损伤的多样性，切忌不能草率行事，对损伤情况估计不足，造成误诊误治，同时要加强手外科专业的培养和显微外科基本技能的提高。要遵循无血、无创、无痛的手术原则，采用显微外科技术进行修复，重视止血带的使用，在无血的清晰视野下操作，才能正确辨认各种组织损伤情况，尽可能应用无创伤技术，精确的锐性分离和无创缝合，更好的保证手部功能的最大限度恢复。 3.2.2 术前对组织损伤的正确判断：术前要详细询问病史，了解致伤物、受伤机制、损伤性质及体格检查情况进行初步诊断，仔细检查相关体征，如手休息位有无改变，畸形的程度，手内外肌功能，手指活动、感觉及血运情况，结合娴熟的局部解剖学知识，以明确诊断。腕掌侧解剖结构复杂，切割伤后应该想到正中神经、尺神经和肌腱的损伤情况及层次，伤口的深浅、方向等，综合各项检查，积累丰富的临床经验，对伤情和组织损伤的程度做出正确、全面的分析判断，预见术中可能遇到的困难，制定正确的手术方案，有条不紊地进行手术。向患者及家属详细交待病情及可能出现的情况，享有疾病的知情权，配合治疗，避免医疗差错和纠纷的发生。 3.2.3 肌腱、神经的正确对接：在腕部屈侧切割伤中，肌腱知识神经损伤常是多发的，这要求术者要具备局部解剖学组织，这是处理此类损伤的基本条件，应考虑到肌腱、神经损伤的层次、程度，重视体格检查，比如患者拇指末节不能屈曲，说明拇长屈肌腱断裂，从解剖学角度分析，拇长屈肌腱位于腕管的最深层偏桡侧，这提示腕管内大多数组织损伤。肌腱应尽量与原对应肌腱缝合，有利于恢复正常力线，尤其应防止将神经误做肌腱缝合，术中要明确掌握肌腱与神经的辨别方法，肌腱与神经可以从色泽、硬度、断面及表面情况进行鉴别，神经是白色略带黄色，表面光滑而无闪光，质地柔软，外膜上可见沿纵轴走行弯曲且有分支的血管，断端乳头样突出，并被分隔成大小不同神经束。肌腱表面白而有光亮，质地硬而韧，表面无明显血管走行，其断端为均匀而不突出的肌腱纤维。只有具备娴熟解剖知识，不断积累临床经验，克服失误，准确、安全、精细的修复损伤，避免神经、肌腱的损伤漏诊误诊，对手功能的恢复较二期手术修复为佳。 收稿日期：2007-02-01 1