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腹腔镜子宫切除临床研究[摘要] 目的 探讨腹腔镜子宫切除术的临床应用价值以及减少并发症发生的措施。方法 在腹腔镜下对96例患者施行子宫切除术,与68例开腹术式进行比较,就术式的选择、手术的优越性、适应证、并发症及术后恢复情况进行对比分析。结果 两组病人的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P0.05);两组病人的下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日比较差异显著(P0.05),具有可比性。所有病例在术前常规行阴道镜或宫颈组织病理检查,必要时行诊断性刮宫术或分段诊断性刮宫术,病理检查以排除宫颈癌或宫体癌。 1.2 手术方法 腔镜组:所用腹腔镜设备为德国STORS公司产品。均采用气管插管静脉复合麻醉。麻醉后取膀胱截石位。低臀位,放置举宫器,制造二氧化碳气腹(腹腔的压力为12～14mmHg),在脐轮上缘、左下腹、右下腹10mm、10mm、5mm置3个Trocar、腹腔镜和手术操作器械。韧带和血管处理:双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带双极电凝后剪断。剪开阔韧带前叶及膀胱子宫反折腹膜,下推膀胱。解剖子宫卵巢交通血管电凝后切断。剪开阔韧带后叶,分离宫旁疏松组织,解剖、暴露子宫动静脉,双极电凝闭合子宫动静脉,不切断;宫颈套扎和旋切:子宫颈峡部采用1号微乔线自制套圈经子宫套入子宫颈峡部,取出举宫器械,稍拉紧,然后用宫腔镜器械、电切环切除宫颈移行带、宫颈黏膜及部分宫颈肌组织,电凝止血。再抽紧宫颈套扎线,用自动旋切机于套扎线上方1.5cm旋切切除子宫体。宫颈残端处理:先以双极电凝烧灼宫颈鞘管残端,剪除稍多宫颈组织,使宫颈外观呈蘑菇头状,再用套扎线套扎两道,冲洗盆腔,术毕,缝合各创口。术后子宫组织、宫颈组织及附件组织分别做病理检查。 开腹组:采用硬腰联合椎管内麻醉,取平卧位,常规消毒后取下腹部左旁正中切口10～12cm,排填保护肠管,钳夹宫角提出宫体,先分别10号丝线缝扎切断双侧子宫圆韧带;再10号丝线缝扎双侧输卵管及卵巢固有韧带,剪断并加固一道。剪开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜,下推膀胱,分离宫旁疏松组织,钳夹切断子宫血管,缝扎二道;再分别钳夹切断双侧骶韧带、主韧带缝扎。环绕宫颈切除子宫体,消毒阴道顶端,1号微乔线缝合关闭阴道顶端,最后冲洗盆腔腹腔,手术完毕。 1.3 统计学处理 计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。数据处理用SPSS 14.0软件进行分析。 2 结果 2.1 手术效果 两组病人的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P0.05);两组病人的下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日比较差异显著(P0.05)。术后镇痛药使用率:腹腔镜组为8.33%(8/96),开腹组为61.76%(42/68),腹腔镜组镇痛药的使用率明显低于开腹手术组,差异有统计学意义。 2.2 术中和术后并发症 腹腔镜下子宫切除术96例病人术中无一例发生输尿管、膀胱、肠管损伤严重大出血,其中术后有4例发生皮下气肿,2例发生皮下瘀血,均无需特殊的处理,自行缓解。开腹组有1例在术后半个月发生输尿管瘘,为输尿管缺血坏死,经开腹行输尿管吻合后痊愈。经腹全子宫切除65例病人中有2例发生切口感染,1例发生输尿管瘘。 3 讨论 腹腔镜手术指征主要是子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血,一般认为腹腔镜子宫切除术主要用于小于妊娠12周大小的子宫。本组96例手术后病理报告均为良性疾病。在手术方式的选择上应依据来自于病史、盆腔检查、超声检查、以往手术记录和手术医生在腹腔镜手术方面的经验评估。在腹腔镜手术开展的初期,应根据术者操作的熟练程度和手术器械的完善程度来掌握手术的适应证[2]。本组病例中,腹腔镜组与开腹组手术的时间相当,而腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均明显少于开腹组,结果证明腹腔镜子宫切除术具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快的优点。同时,腹腔镜组镇痛药的使用率明显低于开腹手术组,差异有统计学意义。腹腔镜手术保留主骶韧带,不切断子宫动脉下行支,出血少,盆底神经丛受损小,利于宫颈残端愈合[3]。切除宫颈移行带,不切开穹窿部,阴道不缩短,在解剖上最大限度保持阴道穹窿和盆底的完整性,避免术后阴道壁松弛与脱垂,消除术后宫颈残端癌的后顾之忧。所以腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快、感染少,又达到了全子宫切除的目的,防止子宫颈残端癌的发生,保持了阴道的完整性及部分宫颈,使患者在子宫切除术后仍有较高的生活质量,值得临床推广应用。 虽然腹腔镜子宫全切术有较多优点,但仍具有一定局限性及一定的风险,对手术者的技术水平要求很高,手术时由于腹腔内气压的影响,可能有的血管暂时关闭,一旦腹腔内气压解除,可能会加剧有些血管的活动性出血,从而导致不良的后果。同时,电凝的程度要把握好,输出功率应控制在30～