腹腔镜直肠癌手术24例临床经验.docVIP

腹腔镜直肠癌手术24例临床经验【摘要】目的：总结腹腔镜治疗直肠癌的临床经验。方法：2008年8月以来我院为24例患者行腹腔镜直肠癌手术Dixon手术9例，Miles手术15例。结果：24例均顺利完成手术，手术时间180~300min平均手术时间200min，术中平均出血180ml（100~270ml），肠道功能恢复时间平均28h。无输尿管损伤，无吻合口漏，全组无术中大出血、死亡。随访1~23月未见肿瘤复发、种植、转移。结论：腹腔镜治疗结直肠癌具有创伤小，出血少， 肠功能恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点。只要能熟练掌握结直肠解剖特性，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。 【关键词】腹腔镜；直肠癌；直肠手术 【中图分类号】R538【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0091-02 随着近年来腹腔镜手术技术的不断普及与发展,腹腔镜结直肠癌手术的应用已获得突破性进展, 腹腔镜结肠癌手术的根治效果已获得较广泛认同，腹腔镜结肠直肠手术目前已在国内外广泛开展，成为腹腔镜消化道外科中较成熟的手术方式之一[1]。2008年8月以来，我院进行了24例腹腔镜下直肠癌切除术，取得了良好的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料:24例患者中男10例，女14例，36~71岁，平均53岁。直肠癌18例，肛管癌5例，肛管恶性黑色素瘤1例。术前均经肠镜及病理证实为直肠腺癌或肛管恶性黑色素瘤，术后病理证实Dukes分期A期1例，B期8例，C期10例，D期1例（直肠癌伴肝转移）。腹腔镜结直肠手术种类包括：行腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术)9例，行腹腔镜腹会阴联合切除术(Miles 手术) 15例。 1.2 手术方法:气管内插管全麻，取臀高头低截石位，在脐环上缘作1cm切口，穿刺建立气腹，维持气腹压力12~14mm Hg，置入Trocar，进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于左右麦氏点分别置入5mm、10mm Trocar，脐旁左右侧4cm处各置入5mm Trocar。用电凝?和超声刀分离乙状结肠直肠系膜，解剖肠系膜下动脉，清除其根部淋巴结，上钛夹离断。同法切断肠系膜下静脉，注意保护两侧输尿管。游离直肠乙状结肠及直肠后间隙，避免损伤盆腔神经丛。沿骶前间隙分离超过尾骨尖，打开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜，于远端肛尾附着处，行全直肠系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用电凝?和超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。 1.2.1 Dixon式：下切端距肿瘤下缘3cm，充分游离系膜，腹腔镜下在肿瘤下缘2~3 cm用腔镜切割吻合器Endo-GIA横断直肠,扩大左下腹切口或取下腹横行切口3~5cm, 将近切端及肿瘤拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。结肠近端置入吻合器头，行荷包缝合后横断直肠，将近切端及肿瘤自直肠远断端及肛门拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。经肛门置入吻合器完成结肠直肠吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口旁置引流管。 1.2.2 Miles式：腹腔组沿直肠系膜尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌，于左侧腹取4cm切口拖出肠管，于乙状结肠上段切断，远端包裹后纳入腹腔，近端于标本取出口造瘘。会阴组采用常规手术方法切除肛门，由会阴部拖出直肠及肿瘤。常规缝合盆底腹膜，缝合会阴部切口，盆底置引流管。 2 结果 24例顺利完成手术。手术时间180~300min平均手术时间200min，术中平均出血180ml（100~270ml），肠道功能恢复时间平均28h。无输尿管损伤，无吻合口漏，全组无术中大出血、死亡。随访1~23月未见肿瘤复发、种植、转移。 3 讨论 腹腔镜结直肠癌手术始于20 世纪90 年代。尽管因其创伤小、恢复快等优点一开始就引起了人们的关注，开始受限于手术难度较高、手术器械较昂贵而发展缓慢。近年来,随着腹腔镜技术经验不断积累和相匹配器械的应运而生,并且得到诸多临床医学研究中心的肯定[2,3],经过十余年的不断探索，腹腔镜结直肠癌手术逐步被人们接受并迅速普及。与传统手术相比该技术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术并发症少等优点。 腹腔镜TME 手术适应证同开腹手术,适合于直肠中下段、TNM 分期1～3 期的直肠癌患者。但腹腔镜TME 具有以下优势: ①出血少、创伤小、恢复快。②对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。③30°腹腔镜可消除小骨盆内盲区,可到达狭窄的小骨盆各部,放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切[4]。 腹腔镜结肠直肠癌手术需遵循与开腹手术同样的肿瘤根治原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作