腹腔镜胆囊切除305例临床探析及研究.docVIP

腹腔镜胆囊切除305例临床探析及研究[摘要] 目的：探讨分析腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy， LC）中手术适应证的选择、Calot三角的解剖、手术操作中注意的问题以及并发症的预防。方法：本文将总结笔者在进修期间及2006年10月～2008年4月在我院开展LC术的305例患者的临床资料，均采用了“四孔法”完成手术。结果：305例全部治愈，中转开腹1例，占0.33%。同时合并其他手术如阑尾切除术1例，卵巢囊肿切除术1例。本组无死亡及严重并发症病例发生。结论：采用腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快、减少肠粘连的发生，良好的胆道外科意识、科学的解剖方法是避免LC术中胆管损伤的关键。 [关键词] 腹腔镜；胆囊切除；Calot三角 [中图分类号] R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-166-02 本文将回顾笔者在天津市微创外科中心进修期间及2006年10月～2008年4月在我院开展的腹腔镜胆囊切除术305例患者的临床资料，对手术适应证的选择、Calot三角的解剖、手术操作中注意的问题以及并发症的预防进行讨论分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共305例，其中，男89例，女216例，年龄18～74岁，平均46岁，病程6个月～12年。慢性结石性胆囊炎289例，急性胆囊炎14例，胆囊息肉2例。并存疾病高血压病3例，冠心病2例，糖尿病1例，老年慢性支气管炎、肺心病1例。腹部有手术史者3例，其中，胃溃疡穿孔修补术1例，子宫切除术1例，输卵管结扎术1例。 1.2 手术方法 全身麻醉，常规行四孔法、Veress法建立CO2人工气腹，解剖胆囊三角，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔或脐旁孔取出胆囊。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。 2 结果 305例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长55 min，最短22 min。术后平均住院天数3 d（1～5 d）。无手术后并发症。术中胆囊床出血1例，因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹。以上病例均治愈，无手术死亡病例，手术成功率为99.67%。 3 讨论 3.1 手术适应证的选择 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，但也有一定的局限性以及术者的技术和经验同时存在潜在的危险性，因此要严格选择适应证。了解病程长短，病程长则手术难度大，病程短则手术相对容易。急性发作期患者且伴有轻度中毒症状者手术难度较大。术前B超提示胆总管直径约10 mm以上或胆总管结石或胆总管直径＞10 mm者，急性坏疽性胆囊炎及B超提示胆囊壁厚＞4 mm且三角区不清者应谨慎，一般不宜做LC[1]。如有胆绞痛及轻度黄疸者应行肝胆强化CT检查，明确胆管扩张原因，决定可否行LC治疗。胆囊三角炎症、水肿、粘连严重者不要强行LC，应果断转开腹手术，以减少并发症的发生。 3.2 Calot三角的解剖 Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤，首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系，即肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔[2]。笔者采取的方法是：术者左手牵拉胆囊壶腹，右手电钩抬起肝方叶，左手上下摆动胆囊，以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，牢记胆囊（壶腹）的左侧缘，胆（肝）总管的走行以及胆囊（壶腹）左侧缘与肝总管之间的纵沟位置，放近摄像镜头，充分发挥其放大作用，此时胆囊三角区的任何管道甚至结缔组织在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜，可高达胆囊床，腹背浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大，此时Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管，胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管、胆总管。当胆囊管较短时，可在确认的情况下先行离断胆囊动脉，可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。遵循此法加上耐心仔细的解剖，任何解剖变异均可有意识地发现，从而避免意外损伤并可做到及时正确处理。另外对胆囊三角解剖不清者，不能确切辨认三管关系且胆囊管短粗、局部粘连严重者，可先将分出的胆囊管用钳夹夹闭，但不要过紧，再行胆囊逆行切除，至大部分胆囊游离后，再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉，往往更为容易，此时撤掉预置钳夹，常规夹闭胆囊管及胆囊动脉后切断，可避免造成肝总管、胆总管损伤。确认“三管一壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证，应从胆囊壶腹下部开始，逐渐向上解剖，充分游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入部的四周，清晰显示其内的结构。对于Calot三角脂肪堆积较厚或者由于急性炎症所致的Calot三角充血水肿明显的则需要紧靠胆囊壶腹、少量多次分