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自锁髓内针治疗小腿骨折[摘要] 目的：观察使用自锁髓内针治疗小腿（胫骨）骨折的临床有效性。方法：回顾性分析46例胫骨骨折，其中开放型骨折20例，闭合型26例。应用扩髓或不扩髓自锁髓内针进行治疗，采取闭合或微创复位自锁髓内针固定。术后48 h开始邻近关节的主动活动。术后4～5 d伤口无异常后逐渐部分负重。结果：随访6～28个月，46例全部达骨性愈合，无断钉，无深部感染。结论：自锁髓内钉是治疗胫骨闭合性骨折较理想的方法，可促进骨折愈合，且并发症少。 [关键词] 胫骨骨折；自锁髓内钉；骨折愈合 [中图分类号]R681.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-148-02 小腿骨折在全身各部位骨折中发病率最高，约占10%，多为双骨折，临床诊断多无困难。我院2005年1月~2007年12月有完整随访资料胫骨骨折46例均应用自锁髓内针治疗，并收到了良好的治疗效果,现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 本组胫骨骨折患者46 例，其中，男36 例，女10例。年龄20～65岁，平均36.5岁。受伤原因：车祸伤30例，摔伤8例，砸伤4例，坠落伤4例。分类: 闭合骨折26例，开放骨折20例，其中，开放骨折按Gustilo开放性骨折分类，GustiloⅠ型15例；Ⅱ型5例。按AO分型，A型18例，B型24例，C型4例。 1.2方法 本组均使用自锁髓内针治疗，髓针直径9～12 mm，长度为285～360 mm。术前常规拍摄伤肢及健肢小腿标准全长正侧位片，测量其长度及直径，挑选合适长度、直径的髓内针。手术均在连续硬膜外麻醉或全麻下进行，即仰卧位，麻醉平稳后常规消毒铺单，手法牵引以胫骨嵴为标志，纠正力线手法复位，屈髋，屈膝，足平放手术台上，助手双手固定以维持复位。C臂透视观察骨折复位情况，视粉碎程度及复位情况，必要时切口或钢针撬拨复位。于髌下作纵切口，切开皮肤、皮下组织，纵形劈开或拉开髌韧带。显露胫骨结节，于胫骨平台下1 cm处三棱锥打通髓腔，髓腔入口扩大后，根据术前X线片所测量的髓腔最小直径，作有限扩髓，以使髓内钉通过胫骨最狭窄部位，能插入直径 8～10 mm的髓内钉。用插入手柄连接选定多枚自锁锁钉及自锁柱，使自锁钉的撑片经主钉纵行槽口旋转张开，并由内向外刺入骨皮质，最后于主钉尾部旋入自锁螺帽。术后处理：术后48 h即可在床上进行主动膝踝关节功能锻炼，3 周后扶双拐部分负重。稳定型可早期负重，不稳定骨折借支具保护性负重,7～8 周后待骨痂形成后逐渐完全负重。 2结果 本组均获随访，时间 6～24 个月，骨折全部愈合，结果评定采用 Tohncr-Wruh评分标准[1]：优38例，良6例，可2例，差0例，优良率为95.65%。无畸形愈合，未发现断钉和松动现象。无深部感染，5例浅表感染经换药治愈。 3讨论 3.1自锁钉治疗胫骨骨折的原理 1940 年德国医生Küntscher倡导髓内钉治疗长骨干骨折以来，各种髓内钉，如Ende钉、矩形钉、V形钉、梅花钉广泛应用于临床，但由于无交锁及固定作用差，逐渐被交锁钉取代。国内外常用的交锁钉主要是G-K钉。它是一种静力性交锁钉，固定上下两端的横形螺钉、主钉构成完整的框架结构，牢固性、抗旋转、抗短缩能力强。但其操作繁琐，自锁髓内钉改变了传统的带锁髓内钉钉骨交锁操作方式。锁钉由主钉腔内置入，利用千斤顶原理使锁钉矩形撑片经主钉管壁具有自定位作用的纵形槽口在下移的同时向外旋转张开，持续平稳地刺入骨质，不会引起骨皮质的劈裂。钉骨交锁百分之百成功，无需瞄准器，简化了手术操作。自锁髓内钉与交锁髓内钉一样呈轴心固定，内固定牢靠，对骨膜及骨折周围软组织损伤小，能够可靠地控制胫骨力线。交锁钉通过锁钉防止骨折端旋转，自锁钉是通过内套钉侧翼张开后，限制骨折端的旋转。自锁钉属于动力性固定,骨折端有微动，骨折端间组织承受有利的应变，产生较多骨痂，增加骨折愈合早期的稳定性，促进骨折二期愈合[2]。 3.2自锁钉髓内钉的适应证 自锁髓内钉具有较好的防旋转、防成角、维持肢体长度的作用，对于胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm以内任何骨折，特别是胫骨多段骨折，均适合应用自锁钉髓内钉。开放性骨折已不是手术的禁忌证。一般来说，Gustilo Ⅰ型可以急诊采用带锁髓内钉固定；Ⅱ型患者慎用； 对于Ⅲ型患者，尤其是Ⅲb以上者应列为禁忌证。开放性骨折时间超过8 h者、污染严重者也应该列为禁忌证。 3.3扩髓与不扩髓 关于扩髓与否存在争议，扩髓腔的意义[3]：可以使用足够粗度的髓内针来替代骨折部位的功能；增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，使得机械稳定性提高；避免因针粗度不合适而打入困难和骨劈裂；扩髓的骨屑对骨折端起到植骨效果