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腹腔镜直肠癌Miles根治术25例研究[摘要] 目的 探讨低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除手术的可行性。方法 回顾性总结2003年1月～2008年12月用腹腔镜腹会阴联合切除直肠癌根治术25例的临床资料。结果 25例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转及手术死亡病例，术后并发皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均予抗炎、营养支持、换药等保守治疗后治愈。手术平均时间149min，术中平均失血85mL，术后胃肠功能平均恢复时间为22d，手术切除淋巴结平均为18 个；随访4～28个月未见切口种植及吻合口复发。结论 腹腔镜腹会阴联合切除直肠癌根治术是安全可行的，具有创伤小、术后恢复快和美容效果好等优点，近期疗效令人满意，远期结果有待进一步观察。 [关键词] 低位直肠癌； 腹腔镜； 腹会阴联合切除； TME手术 [中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-62-02 腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经近20年，具有出血少、恢复快等优点，在我国广泛开展。我院2003 年1月～2008年12月用腹腔镜腹会阴联合切除术为25例低位直肠癌患者实施了根治术，取得良好效果，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组25例中，男15例，女10例；年龄36～72岁，平均55.3岁；术前均经电子肠镜及活检，CT及MRI检查确诊及定位。肿瘤下缘距肛门均小于4cm。术后病理分期DuckesA期9例，DuckesB期13例，DuckesC期6例；病理结果21例为腺癌，4例为腺瘤性息肉癌变。 1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术。手术均遵循Heald于1982年提出的全直肠系膜切除（TME）的原则。选用气管插管全麻，患者取头低足高截石位，头低30°，术者立于患者右侧。先在脐孔上缘建立穿刺孔行人工气腹，压力13mmHg，置入10mm Trocar，腹腔镜入腹常规探查，明确腹腔内脏器有无明显转移，肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。于左右麦氏点及脐连线中点建立操作孔3个，分别置入12mm、5mm和5mm操作孔，术中严格遵循无瘤原则。用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，脉络化后，距腹主动脉约1cm处用钛夹夹闭离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，同样于根部夹闭离断肠系膜下静脉，于肿瘤近端10cm处用布带结扎肠管，切开乙状结肠、直肠外侧腹膜，保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛，同时保证直肠系膜表面的完整。后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”，切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处断离直肠系膜以保证完全切除，再向下分离至肛提肌水平，在肿瘤上缘10～15cm 处切断肠管。会阴部仍按传统的手术方式，扩大左下腹套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门，盆底腹膜予镜下连续缝合，会阴部置盆腔引流管。所有患者在手术开始时行直肠腔内化疗，术毕用蒸馏水冲洗手术区域，盆腔经氟尿嘧啶液浸泡。 2 结果 本组25例手术腹部操作均在腹腔镜下完成，无中转手术及围手术期死亡。手术时间为149（126～195）min；术中出血量70（40～160）mL；术后人工肛门排气时间2.2（1～3）d；术后进食时间为2.5（2～4）d，手术清扫的淋巴结为18（11～33）个。全组术中无大出血及邻近脏器损伤。术后并发症：皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均予抗炎、营养支持、换药等保守治疗后治愈。随访4～28个月，未见切口种植及吻合口复发及远处转移。 3 讨论 近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下的结直肠癌切除术在我国逐渐开始普及，这一创伤小、出血少、恢复快的微创术式也逐渐得到同道的认可和患者的欢迎。腹腔镜结直肠癌切除涉及到腹腔镜手术操作的特殊技能、肛肠外科的专业知识两方面，这两方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都将直接影响到手术的质量、手术并发症发生率、肿瘤切除后的生存质量、局部复发率和5 年生存率。目前，在国内外腹腔镜直肠癌手术已被证明是一个安全的手术[1]，与传统的开腹直肠癌切除手术相比虽然手术时间稍延长，但术后恢复时间、平均住院天数、并发症与死亡率等都较传统手术少。 3.1 腹腔镜TME的根治效果 与传统的开腹手术一样，腹腔镜的直肠癌切除能否达到根治，就手术而言，病灶的切除范围与淋巴组织的清除是手术彻底性的主要因素。在腹腔镜手术中，处理肿瘤病灶的基本原则并没有改变。目前已有资料显示，两种手术所切除的标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量以及两者的肿瘤复发率和总体生存率的差异均无显著性，关键在于操作医师的临床经验和手术技巧