腹腔镜结直肠手术临床应用.docVIP

腹腔镜结直肠手术临床应用【摘要】目的：总结腹腔镜手术的临床应用经验。方法：运用腹腔镜技术，按开放手术原则治疗结直肠癌32例，其中右半结肠切除术2例，乙状结肠切除术2例，腹会阴联合直肠切除术9例，直肠癌行直肠前切除术(Dixon)19例。结果：31例手术成功，1例以上段直肠癌因侵及膀胱后壁中转开腹手术。手术时间110～210分钟，平均160分钟。术中出血量40～300 ml，平均150 ml。随访32例，时间1～18个月，平均6个月，1例腹腔内广泛转移。结论：腹腔镜直肠手术安全可行，严格掌握手术适应证，熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。 【关键词】腹腔镜；结直肠肿瘤 文章编号：1009-5519（2007）23-3501-03 中图分类号：R6 文献标识码：A 1990年 Jacobs和Fowler先后的腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除获得成功[1]，1992年koberling首次在腹腔镜下完成Miles手术。从此，腹腔镜技术逐渐应用于传统的结直肠手术，获得了令人鼓舞的微创效果。我院2004年9月～2007 年8月开展腹腔镜结直肠手术32例，疗效满意，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组32例，男18例，女14例。年龄25～85岁，平均年龄54岁。中上段直肠癌10例(距肛缘7 cm以上)，低位直肠癌及肛管癌18例，(其中9例肛缘4～7 cm)。回盲部肿癌2例，乙状结肠癌2例。肿瘤直径1.5～10 cm，平均4.6 cm。Dukes分期A期3例，B期10例，C期18例，(C1期12例，C2期4例)，D期1例。病理类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌17例，低分化腺癌5例，管状腺瘤伴不典型增生2例。 1.2 方法：均采用全麻、取头低足高截石位。气腹压力设定为15 mmHg。脐部1cm观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。手术操作过程基本同文献报道[2]。 1.2.1 直肠前切除术(Dixon术式)：充分暴露盆腔及Douglas窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时以手指或纤维肠镜手术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时注意保护切口。9例肿瘤距离肛缘4～7 cm皆力争保肛。故本组19例行此术式。 1.2.2 腹会阴联合直肠切除术（Miles术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，在腹腔镜操作钳引导下逐层深入，在适当的时候，常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。本组9例行此术式。 1.2.3 右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉(本组2例中有1例缺如)，于根部置钛夹后了断。游离回肠末段15～20 cm和升结肠，清扫结肠中动脉根部的淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除，对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔，本组2例行此术式。 2 结果 31例手术成功，1例上段直肠癌侵犯膀胱后壁中转开腹。手术时间110～210分钟，平均160分钟，术中出血量40～300 ml，平均150 ml，无输尿管损伤、术后出血、吻合口漏、尿潴留并发症，2例术后性功能障碍。除9例Miles术式外，其余病人皆未用镇痛剂，术后1～3天肠蠕动恢复，平均1.6天，术后1～4天下地活动，平均3天。术后住院5～8天，平均7天。所有病人术后病理检查未见切缘癌细胞残留。 全组病人随访1～18个月，平均6个月，未发现穿刺点和腹壁切口种植转移，1例大直肠上段癌(10 cm×6 cm×5 cm)，已侵犯浆膜层，术后3个月出现盆、腹腔内广泛转移并引起梗阻，入院再次手术解除梗阻。 3 讨论 肿瘤根治的彻底性，以及腹腔镜手术是否会引起肿瘤的扩散，转移是腹腔镜结直肠癌手术后的核心问题。为此，国内外许多腹腔镜外科医生进行了大量的研究和总结，认为腹腔镜结直肠癌根治在肿瘤切除的范围，清扫淋巴结的数量等方面，与传统手术差异无显著差异[3]。术后两者肿瘤的复发率，开腹切口与Trocar穿刺点肿瘤的种植率差异均无显著性[4]。尽管腹腔镜结肠癌根治术的可行性在随后的临床实践不断被证实，如何选择合适的病例，手术技术的提高以及并发症的防治仍被认为是手术成功的先决条件。 3.1 腹腔镜结直肠癌根治的适应证：早、中期(DukesA、B期)结直肠癌是腹腔镜手术很好的适应证。部分DukesC期病例仍能在腹腔镜下完成手术，原发病灶条件较好的D期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应?8 cm，肿瘤太大，影响术野暴