腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌及乙状结肠癌体外根治切除腹部无切口手术病例报告.docVIP

腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌及乙状结肠癌体外根治切除腹部无切口手术病例报告患者一：肿瘤位于直肠上段，距离肛门9cm，我们自肠系膜下动脉根部切断，游离直肠，乙状结肠和降结肠，松结脾曲，这样让左半结肠处于游离状态，于肿瘤下2cm切断直肠，自肛门插入TEM镜壳，把直肠，乙状结肠和部分降结肠从肛门经由TEM镜壳脱出至体外，在体外做直肠癌根治性切除：距离肿瘤上缘10cm切断乙状结肠，并一并切除对应系膜和淋巴结，保留的乙状结肠残端荷包缝合，放入钉座结扎牢固后送回腹腔，腹腔内用腔内闭合器关闭直肠残端，行乙状结肠断端和直肠吻合，手术全过程不足90分钟。 患者二：肿瘤位于乙状结肠，距离肛门15cm，采取上面同样方法游离左半结肠，于肿瘤下2cm切断乙状结肠，自肛门插入TEM镜壳，把直肠，乙状结肠和部分降结肠从肛门经由TEM镜壳脱出至体外，在体外做乙状结肠癌根治性切除，切除以及吻合方法同上。 讨论：腹腔镜联合TEM手术器械做高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无切口手术是我们的原创手术方式，这种手术方式国内外尚未见报道，相关的报道有：北京友谊医院按照国外的模式做了乙状结肠癌的腹腔内切除后借助TEM器械经肛门取出标本，然后再行两侧肠管吻合。这种方式操作比较复杂，手术时间较长。 我们之所以在北京友谊医院引进国外的手术方式上加以改良是根据结肠的血液供应特点：结肠中动静脉和肠系膜下动静脉发出很多分支，在靠近结肠系膜边缘处形成边缘血管弓，并交织成网络，沿着结肠走形，所以从肠系膜下动脉根部切断后把左半结肠游离下来并不会对左半结肠供血产生严重影响(靠边缘血管弓供血)，这样，我们拖出舡门外的肠管都是具有生物活性的好肠管。并没有缺血迹象，所以，完全可以游离后拖出体外进行离断，这样明显缩短手术时间，减少手术创伤和麻醉药物用量，具有一定的优越性。我们对国外的方式改良的另一个理由是：西方人的乙状结肠很短，所以，即使完全游离左半结肠也不能从肛门拖出足够长的结肠做体外切除，而我们中国人乙状结肠明显比西方人长，所以，游离左半结肠后，把直肠，乙状结肠和部分降结肠都可以经肛门拖出，然后直视下做根治性切除，这样化繁为简，手术更顺利和快捷。可见，我们不一定完全照搬国外的模式，我们的手术方式很适合中国人的自身特点。 国内曾报道过超低位直肠癌的腹腔镜联合括约肌间切除后拖出做到保肛的腹部元切口手术，但对于高位直肠癌和乙状结肠癌不可能做到了，我们借助TEM器械完成拖出体外做切除的方法解决了这一难题。当然，也有报道其他方式，比如何力等医生采取的方法：常规腹壁戳孔，戳孔部位根据肿瘤的不同部位而定，主操作孔均在右下腹麦氏点处。10mm套筒进行超声刀，锐性切割结肠旁腹膜，用超声刀头钝性分离腹膜间隙，游离裸化系膜血管，于血管根部上钛夹，近端上2枚，远端上1枚，用超声刀头在远端钛夹间缓慢切割凝固切断血管。乙状结肠切除时，先将直肠近端离断(不封闭)，从肛门送入一套状消毒袋，将肿块包住，用一卵圆钳从肛门进入将乙状结肠从肛门拉出，在距肿瘤近端15cm处切除结肠，近侧断端放人吻合器抵钉座送回腹内；重新建立气腹，直肠断端用Endo GIA(直线切割闭合器)切割闭合，吻合器从肛门进人行直结肠端端吻合。直肠癌根治切除时，用锐性刀头作全直肠系膜切除，显露双侧输尿管，循盆筋膜壁、脏两层界面，在自主神经干内侧进行分离，小骨盆进行锐性分离，清除直肠远端的全部系膜组织，使直肠裸化，距肿瘤下端3～4cm用剪刀离断肠管，同法将病变肠管从肛门拉出体外切除，近端肠管内置入吻合器抵钉座后还纳入腹腔，重建气腹，直肠断端用Endo GIA切割闭合，吻合器行直结肠或结肠肛管吻合。检查无误，确保肠管松弛无张力。这方式显然有一定难度，也存在肠管被撕裂的危险，由此可能带来感染以及肿瘤种植等并发症的危害，风险还是较大，也很难推广开来。而我们的方式是利用TEM器械全程扩张直肠肛门，肠管经过TEM器械取出即没有阻力，简单易行，又不容易撕裂造成感染和肿瘤种植的危害，所以是非常可行的手术方式。 1