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输尿管上段结石内镜治疗(广东药学院附属第一医院泌尿外科，广东广州510080) 摘要：目的：探讨输尿管上段结石的不同内镜治疗方法、手术的适应证、疗效。方法：回顾288例输尿管上段结石的内镜治疗，其中220例采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石(uRL)，68例采用经皮穿刺微肾造瘘输尿管镜气压弹道碎石(MPCNL)。结果：经尿道组一次成功率76.4％，经皮肾镜组成功率97.1％。结论：输尿管镜碎石术是治疗输尿管上段结石的一个好方法，可以免去病人开刀的痛苦，但要根据不同的情况选择不同的内镜方法。 关键词：输尿管结石；内镜术 中图分类号：R693 近年来，随着微创技术的发展，ESWL、输尿管镜等技术逐步取代了传统的开刀方法。我院自1998年8月～2005年8月采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗288例输尿管上段结石，取得了满意的疗效。 1．资料及方法 1．1临床资料 本组288例。术前均行B超、IVP检查确诊。男性168例，女性120例，年龄13～92岁，住院3～13d，结石直径0.8～3.0cm，左侧140例，右侧138例，双侧20例，合并肾功能衰竭18例，合并明显肾积水者58例 1．2手术方法 患者采用硬膜外麻醉。经尿道组采用截石位，以STOREF10输尿管镜，顺利插入膀胱，找到输尿管口，先插入斑马导丝为引导，用冲水泵灌注扩张输尿管口。在斑马导丝引导下，边冲水边进镜，顺利到达上段结石部位，退出导丝，插入气压弹道碎石机撞杆，对准结石，将其击碎，再用取石钳将较大结石取出，再在斑马导丝的引导下留置F6双J管一条。术后1d复查KUB，若有结石残留，则加用ESWL。经皮穿刺组采用俯卧位，以c型臂x光机或B超定位，取第11肋间腋后线为穿刺点，先用18G静脉穿刺针向肾盂方向穿入，待有尿液流出后，退出针芯，插入斑马导丝入肾盂或输尿管上段，顺导丝将筋膜扩张器从F8扩张至F16，将F16的Peel-away鞘推至肾盂输尿管连接处，插入F10输尿管镜。用弹道碎石机将结石击碎，用取石钳或冲水将结石取出或冲出，结石取尽后，留置双J管2～4周，留置肾造瘘5～7d，术后1～2d复查KUB，了解是否有结石残留。 1．3统计方法 所有数据均采用x±s表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用X2检验。应用SPSS13.0统计软件进行统计。 2．结果 288例患者中，经尿道治疗组(uRL组)共220例，经皮肾穿刺组(MPCNL组)共68例。经尿道组中168例一次取净结石，52例术后有结石残留，加做ESWL治疗1～2次，结石击碎，拔除双J管后结石排净；经皮肾穿刺组一次取净66例，2例术中部分小结石冲回肾内，术后拔除双J管后自行排除。本研究中28例合并肾功能衰竭者均采用经尿道的方法，术后肾功能均恢复正常。本组病例均未出现穿孔、撕脱、严重出血等并发症。经皮肾穿刺组在手术时间、结石取净率、出血量、住院天数、治疗总费用等方面均高于经尿道组。 3．讨论 3．1手术适应证 输尿管上段结石多数是在肾内形成而后进入输尿管上段的，其主要并发症是引起肾积水，甚至引起肾功能衰竭。腔镜技术已逐渐替代了传统的手术方式，目前95％～98％输尿管结石患者已不必行开放手术治疗。我们认为对于输尿管上段结石采用经尿道输尿管镜碎石的指征是：①合并肾衰者，术中的目的主要是改善肾功能，不必强调取净结石；②结石未引起肾积水或引起轻度肾积水者经两次ESWL治疗无结石排出。采用MPCNL治疗输尿管上段结石的指征：①输尿管上段结石直径＞2.5cm，且合并中重度肾积水者，估计单纯输尿管镜下碎石困难，ESWL效果欠佳者；②合并肾结石者；③经尿道输尿管镜失败，包括输尿管扭曲、狭窄、输尿管口无法找到或找到无法进镜等原因；④输尿结石较大，估计输尿管镜下碎石困难者或结石下方炎性息肉者；⑤开放手术后残留结石下移至输尿管上段，并保留肾造瘘管者。 3．2手术技巧 经尿道组在进入输尿管口时先插入斑马导丝或输尿管导管为引导，边冲水边进镜，在进境过程中碰到进镜困难时，先插入斑马导丝为引导，同时可以让助手托起患者的腰部，若输尿管狭窄扭曲输尿管镜无法上镜则改MPCNL，这样可避免盲目进镜导致输尿管损伤，在靠近结石时采用头高脚低位，尽量降低灌注压及碎石时采用单发冲击结石以避免结石冲回肾内，在碎石时撞杆一定要对准结石而不要对准管壁以免损伤输尿管壁。经皮组首先要根据IVU选择合适的穿刺点，建立合适的通道，定位早期采用c型臂x机，对患者及手术者的身体有射线损害可能，后来采用B超定位，避免了射线的损害，我们认为选择第11肋间腋后线为穿刺点比较合适，容易穿刺人肾盂输尿管上段，当然若肾积水很明显亦可选第12肋下为穿刺点。若肾积水不明显，可于术前行膀胱镜下逆行