第二类有害事业废弃物输入许可申请书.docVIP

第二類有害事業廢棄物輸入許可申請書 一、 申請機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請機構地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請機構電話：（　）＿＿＿＿＿＿＿＿＿FAX：（ ）??????????　　　 申請機構證號：　1.工廠登記證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 營利事業登記證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　　　回收再利用能力證明文件字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　　　2.甲級處理機構操作許可證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 機構負責人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯絡電話：（　　）＿＿＿＿＿＿＿＿ 機構負責人聯絡地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、輸入廢棄物基本資料： 輸入之有害事業廢棄物名稱：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 貨品號列(C.C.C. CODE)： ??????????????????????? 申請數量：＿＿＿＿＿公噸 三、運輸計畫 輸出國國名：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 輸出機構名稱：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 輸出機構地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 輸出機構電話：（　）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿FAX：（　） ＿＿＿＿＿＿＿＿ 啟運地點：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 啟　運　港：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 計畫輸入期間：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 共分＿＿＿＿批，每批＿＿＿＿公噸 　　包裝型式　□散裝　　□槽裝　　□貨櫃＿＿＿＿＿＿＿櫃 　　　　　　□桶裝＿＿＿＿桶　　□袋裝＿＿＿＿＿＿袋、材質＿＿＿＿＿＿ 標識＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿外觀：□液體　　□半固體　　□固體＿＿＿＿ 　　　　　　（可列入附件） 四、檢附文件（請打ˇ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有　無 1.甲級公民營廢棄物處理操作許可證或工廠登記證、營利事業登記證影本□　□ 2.經中央主管機關會同中央目的事業主管機關認可之具備回收再利用能力□ □ 　之證明文件 3.廢棄物來源、成分及性質說明　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　□ 4.廢棄物預定分批啟運、輸入日期及數量　　　　　　　　　　　　　　□　□ 5.輸入者與輸出國輸出者之契約文件　　　　　　　　　　　　　　　□　□ 6.其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　備註：上述文件請以附件方式，附於本表後。 ┌─────┐ 　 │ 印 │ 五、申請輸入機構：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │　　鑑 │ └─────┘ ┌────┐ 　　申請輸入機構負責人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │　 印 │ │ 　鑑 │ └────┘ 六、申請日期：中華民國＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日