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嘉義縣 幼兒園 000 學年度 個別化教育計畫 幼兒姓名： ○○○ 就讀班級： 班 訂定日期： ○ 年○ 月 參與訂定者簽名： 職 稱 簽 名 職 稱 簽 名 教 師 班級教師 行 政 人 員 園長 班級教師 主任 特教巡迴 輔導教師 專 業 人 員 家 長 一、能力現況、家庭狀況及需求評估 （一）基本資料 實施日期：103年9月至104年6月 幼兒姓名 劉○○ 性 別 男 生 日 000.00.00 就讀班別 班 障礙情形 特教鑑定結果 語言、精細動作、感覺統合發展遲緩 身心障礙證明 ■無 □有（□舊制手冊 □新制證明） 障別： 等級： ICD診斷： 鑑定核發日期： 重新鑑定日期： 重大傷病證明 ■無 □有，卡證有效起迄日： 類別： 病名： 醫療評估或 診斷結果 語言、精細動作、感覺統合發展遲緩 下次鑑定日期：無 健康情形 1.視覺狀況：■正常 □弱視 □盲； □矯正後視力：左眼____右眼____ □其他 2.聽覺狀況：■正常 □聽力損失：左耳 分貝 右耳 分貝 3.肢體狀況：■正常 □異常 4.神經精神：■正常 □異常 5.伴隨症狀：■無 □有（□癲癇 □心臟病 □氣喘 □過動 □其他 ） 6.服用藥物：■無 □有（藥物名稱及功能： ） 7.其他特殊生理狀況：■無 □有： 8.食物或藥物過敏：■無 □有（請說明： ） （二）家庭狀況 家庭背景 排行： 3 ；兄 2 人，姐 0 人，弟 0 人，妹 0 人 父親國籍：■本國 □外籍 □存□歿 母親國籍：■本國 □外籍 □存□歿 父母關係：■同住 □分居 □離婚 □其他 經濟狀況：□富裕 □小康□普通■清寒 居家環境：■住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他 家中主要使用語言(可複選)：■國語 ■台語 □客語 □英語 □其他 家中成員是否有其他特殊個案：□無 ■有（說明：兄為注意力不全，過動症） 親職功能 主要照顧者：□父親 ■母親 □祖父 □祖母 □其他 主要照顧者之教養態度：□權威式 □民主式 ■放任式 □溺愛 □其他 家庭特殊需求 ■福利補助 ■教養資訊 ■療育資源 □其他 家長期望 提升語言理解及表達能力、注音符號與數學能力 其 他 （三）能力現況 認 知能力 注意力 □能專心參與動態及靜態團體活動（約 分鐘）□工作中不因外在環境干擾而分心（約 5 分鐘） □其他：無法參與靜態活動 記憶 ■會指認人物和找東西 □會回憶看過的圖片 □會背誦熟悉的兒歌 □能簡單述說剛發生的事 □其他： 推理 思考 ■會做選擇 ■會想辦法尋求協助解決問題 □能判斷錯誤或不合理處 □對有關人、物和情境的問題能合理的解釋 □其他： 概念 ■會分辨身體部位 ■認識常用物品 □有顏色概念 □有形狀概念 □有簡單的分類配對概念 □具有量概念(大小、高矮、長短、多少…) □會排序（大小、高矮…） □具有空間方向概念(上下、裡外、前後…) □其他： 基本學科能力 □會唱數/認數/點數1-10 □會1-10數量配對 □會1-10合成與分解 □會看書指認/說出內容 □能認讀注音符號 □能認讀常見國字 □其他： 溝通能力 語言理解 ■會傾聽 □能理解常用的語彙 □能聽懂否定句/問句 □能完成連續二個指令 □能理解看到的圖 □能理解聽到或看到的句子（日常生活中及書上） □能理解故事中的細節及內容 □其它： 語言表達 慣用溝通方式：■口語 □非口語(說明： )