职工本人对事故及用工单位的陈述表.PDFVIP

职工本人对事故及用工单位的陈述表 姓 名 用工单位 联系电话 受伤人员在沪住址 我于 年 月 日 时 分， 在 单位工作时（地点）， 因为 （原因）， 受到 （伤害）， 造成 （结果）。 事 故 陈 述 职工本人签名： 日期： 证明人 （1）： 联系电话： 证明人 （2 ）： 联系电话： 证明人 （3 ）： 联系电话： 需 要 说 明 的 其 它 职工本人签名： 情 况 日期： 备 此表必须由受伤人员填写。 注 1 授权委托书 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 我单位 （单位名称）委托下列人员作为我 方的代理人： 姓名：蒋 永 性别： 男 身份证号码： 与委托人关系： 员 工 联系电话 代为办理 （伤亡人姓名）工伤认定相关事务。 委托权限： 特别授权  1、特别授权，包括但不限于：代为提出或撤回工伤认定申请；代 为提交证据材料；代为接受有关调查；代为填写、修改或签收领取 工伤相关文书等。  2 、一般授权，代为提交和领取工伤认定的相关材料及法律文书。 代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法 律责任。 委托人（单位）盖章： 日期： 年 月 日 受托人签字： 日期： 年 月 日 （请附受托人身份证复印件） 2 授权委托书 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 我 （伤亡人或其近亲属姓名）委托下列人员作为 我方的代理人： 姓名：蒋 永 性别： 男 身份证号码： 与委托人关系： 同 事 联系电话 代为办理 （伤亡人姓名）工伤认定相关事务。 委托权限： 一般授权  1、特别授权，包括但不限于：代为提出或撤回工伤认定申请；代 为提交证据材料；代为接受有关调查；代为填写、修改或签收领取 工伤相关文书等。  2 、一般授权，代为提交和领取工伤认定的相关材料及法律文书。 代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法 律责任。 委托人（伤亡人或其近亲属）签字：