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药品经营可证换证申请范本
换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX大药房
年 月 日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局:
药房《药品经营许可证》有效期于 年 月 日届满,第一次GSP认证时间 年 月 日。我药房需要继续经营,现按照有关规定提交换证材料,申请换发《药品经营许可证》。
药房(公章)
年 月 日
药房
换发《药品经营许可证》材料目录
序号 材 料 名 称 页数 1 《药品经营许可证换证申请审批表》 2 《药品经营许可证》复印件;《GSP认证证书》复印件营业执照》副本复印件复印件
药品经营许可证换证申请审批表
申请企业(盖章):
办公电话:
联系人:
填 表 说 明
1、受理编号由市局填写;
2、内容填写应准确、完整,不得涂改;
3、此表以及其他申报材料1式2份,应统一使用A4纸
打印或复印,标明目录、页码并装订成册,县局留存1份,
报市局1份。
企业名称 注册地址 企业类型 □非法人企业□法人企业□非法人分支机构 许可证号码 企业性质 □个体工商户□有限责任公司□其他: GSP证书编 号 经营范围 □中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 仓库地址 法定代表人 技术职称 学 历 企业负责人 技术职称 学 历 质量负责人 技术职称 学 历 仓储及营业
情况(㎡) 仓储总面积(㎡) 常温库 (㎡) 阴凉库 (㎡) 冷藏柜 (L) 营业场所(㎡) 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员总数 药 学 技 术 人 员 数 主任、副主任(中)药师 执业(中)药师 主管(中)药师 (中)药师 从业药师 药士 其它 设 施 设 备 情 况 经营场所 设施设备 计算机(台) □房屋吊顶
□地面平整
□玻璃门窗
□其他:
□空调 台
□温湿度计 台
□冷藏箱 台
□除湿机 台
□排气扇 台
□拆零货架 组
□垫仓板 ㎡
□避光窗帘 ㎡
□其他:
配备总量 台 软件名称 实现计算机管理的环节:
购进记录□ 入库验收□
销售记录□ 出库复核□
其他: 换 证 部 门 审 批 意 见 窗口初审意见
年 月 日 审核意见
年 月 日 分管局长
审批意见
年 月 日 核 定 许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称 注册地址 仓库地址
法定代表人 企业负责人 质量负责人
经营方式 隶属单位
经营范围
□中成药 □化学药制剂
□抗生素□生化药品 □生物制品 许可证编号 许可证流水号
许可证有效期 自: 年 月 日至 年 月 日
附件2:
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学
专业 是否执业药 师 技术职称 所在部门
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况,填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。
附件3:
验收人员和养护人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学
专业 是否执业药 师 技术职称 所在部门
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