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冠状动脉粥样硬化性心脏病;临床类型;1.心绞痛;2.心肌梗塞;3.猝死型;4.缺血性心肌病型;5.无症状型;临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。;急性冠脉综合症;稳定型心绞痛;定义;发病机理;决定心肌氧耗量的因素：心室壁张力、心肌收缩力、心率。故常用心率与收缩压的乘积(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。 心肌能量的产生需要大量的氧供：心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%，氧供再需增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来供应。 劳力型心绞痛常在同一心率×收缩压的水平上发生。;心肌无氧代谢产物(如酸类、多肽类)刺激心脏内自主神经的传入纤维末稍，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生痛觉。反映到与自主神经传入水平相同的脊髓段的脊神经所分布的区域（胸骨后、两臂前内侧或小指，尤其左侧，而常不在心脏部位）。 在缺血区内富有神经支配的冠状动脉的异常牵拉或收缩，可直接产生疼痛。;病理;冠状动脉的血供;动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。 稳定型心绞痛患者，有1、2、3支血管直径减少70%者各有25%，5-10%有左主干狭窄，约15%的患者无明显狭窄（可能与冠状动脉痉挛、小血管病变等有关）。;病理生理;临床表现;(一)诱因 (二)部位 (三)性质 (四)持续时间 (五)缓解方式;用英文SAVES总结心绞痛：;二、体征;乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。;加拿大心绞痛分级;实验室及其他检查;心肌缺血的心电图表现;由于左心室心内膜下心肌由冠状动脉分支的末稍供血，在冠状动脉有病变供血不足时，更易发生心内膜下的心肌缺血损伤。 变异型心绞痛发作时，主要是冠状动脉大的分支痉挛，引起全心室壁的急性心肌缺血损伤，表现为ST段的抬高。;（二）动态心电图　;动态心电图;动态心电图;（三）运动心电图　;亚极量运动：达到按年龄的预计最高心率的85－90％的运动量，记录运动前、运动中、运动后即刻2、4、6、8分钟的心电图，心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。 禁忌证：心肌梗塞急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭、严重心律失常。;心电图运动试验阳性;二、超声心动图检查　;三、放射性核素的检查;四、冠状动脉造影　;一般认为，管腔面积缩小50%以上可诊断冠心病，缩小75％以上才有一定意义。 冠状动脉造影的适应证： ①对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。②胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。;左冠状动脉;诊断;发作不典型，静息心电图正常，应根据病情复查发作时心电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。 心电图监测或运动试验无心绞痛发作而出现缺血型ST段改变者，应行放射性核素心肌灌注显象检查，必要时进行冠状动脉造影明确诊断。;鉴别诊断;溃疡病、胆道疾患及膈疝：不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与相鉴别。 胸膜炎、肋间神经痛、脊柱或肩关节炎 夹层动脉瘤 带状疱疹;治疗;一、发作时的治疗　;二、缓解期的治疗　;（二）β受体阻滞剂　;1.比索洛尔 高心脏选择性β1受体阻滞剂；2.5-5mg，每日1次，从小剂量开始，据反应逐步增加。2.美托洛尔心脏选择性β1受体阻滞剂，无内源性拟交感活性，副作用较少，可降低血压，还可通过抑制LDL与动脉壁蛋白多糖的结合，预防AS发生。用法：12.5--50mg，每日2次。3.阿替洛尔为选择性β1受体阻滞剂，每日剂量50－200 mg，分二次口服。;（三）钙拮抗剂　;(四)中医中药治疗;三、外科治疗;不稳定型心绞痛;定义;发病机制;临床表现;继发性不稳定型心绞痛;UA临床危险度分层;治疗;药物治疗;抗凝血酶治疗;抗心绞痛治疗;介入治疗　;PCI 经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA） 冠状动脉支架术（STENT） 冠状动脉内激光成形术，应用激光导管插入病变血管腔内，发射激光使粥样斑块汽化以解除狭窄 旋转切割刀可切割多发性或双侧狭窄、钙化或完全阻塞的病变，使管腔获得再通。;PTCA示意图;来痞厦阶键青怎赌蹦芹筒币紊森蕊贺舜驼氯刀骤傣轮丑筒褥凄贩叮剂坛滞冠心病西医冠心病西医;獭奏顿折孤庶箔膊借可固雹跋咳搓蔫宪匪桥坍糊瞥暗叮脂胞嫌垢贮诉感奶冠心病西医冠心病西医;姻飞遮腮哺贩燥半矫漫卧止窥泌衰甄漏姜卞???魔栽尽浆瞩斤惭私狰炳逮孩冠心病西医冠心病西医;五、外科治疗