冠心病患者随访列表.docVIP

冠心病患者随访记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2心慌 3胸口闷痛　 4心绞痛 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 心　　率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） ／ ／ ／ ／ 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 下次随访日期 随访医生签名 冠心病患者随访记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2心慌 3胸口闷痛　 4心绞痛 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 心　　率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） ／ ／ ／ ／ 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 下次随访日期 随访医生签名 冠心病患者随访记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2心慌 3胸口闷痛　 4心绞痛 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg)