麻醉深度监测对于术后转归的价值.doc

麻醉深度监测对手术患者临床预后的影响 徐 鹏 沈 杰 张富军 合适的麻醉深度是以可逆性意识消失为基础，在此基础上抑制伤害性刺激引起的血压变化、心率变化、体动反应内分泌反应等，麻醉“过深”或“过浅”都会对手术患者的临床预后造成不同程度的影响。麻醉过深可能会导致手术患者苏醒延迟、循环功能受抑制、术后谵妄，严重的可能会给神经系统功能带来不可逆的损伤甚至危及患者的生命安全；而麻醉过浅则可能患者术中知晓，给患者生理心理上造成不可磨灭的伤害性记忆，严重者可发生创伤后应激障碍综合征。因此，众多学者希望通过对术中麻醉深度的监测，使患者术中处于一种舒适、理想的麻醉状态，以改善手术患者的临床预后。本文就麻醉深度监测对手术患者临床预后的影响作一综述。 麻醉深度的定义 1847年Plomley首先提出麻醉深度（depth of anesthesia）的概念，并将麻醉深度分为期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉。1937年Guedel发表了最经典的麻醉深度分期――乙醚麻醉分期，将麻醉深度分为期：第期为痛觉消失期第期为谵妄期第期为外科期第期为延髓麻醉期。1954年Artusio将Guedel的第期扩展为级进一步完善了乙醚麻醉分期：第级无记忆、无疼痛第级完全记忆缺失、部分镇痛第级完全记忆缺失、完全镇痛，但对言语刺激有反应和基本无反射抑制。 但1987年Pry-Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是阈值性的，即“全或无”的现象，故不存在麻醉深度。1993年Kissin指出全身麻醉是一系列不同药物相互作用的结果，是由不同的药理作用联合产生的，用一种测定方法确定不同作用的强度几乎是不可能的[1]。 综上所述，麻醉深度的定义随临床麻醉中所使用的药物发展而不同。乙醚麻醉时代，Artusio和Guedel的乙醚麻醉分期对临床麻醉深度监测具有显著的指导意义。现代麻醉实践中由于强效吸入麻醉药、阿片类、药和静脉麻醉药的使用，麻醉深度的定义不可能简单、统一化。Prys-Roberts和Kissin强调伤害性刺激的类型和消除反应的特异性药物分类，是最适合当代临床麻醉的麻醉深度概念。 麻醉深度监测方法和临床意义 虽然近年来麻醉深度监测手段飞速发展，但临床体征的观察仍是最基本的方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应与麻醉药物对此反应抑制效应的综合作用结果。用于判断麻醉深度的临床体征心血管系统心率和血压；②呼吸系统潮气量、呼吸形式与节律；眼征：瞳孔对光反应、流泪；体动反应；唾液分泌、吞咽反应；皮肤温度与出汗。这些临床，除了心率和血压可直接定量测量外，其他体征不易定量判断，尤其是麻醉中的使用，使诸如体动反应、吞咽反应等不能判断。因此，常需要借助一些设备来监测临床麻醉深度。脑电双频指数（BIS）是第个被FDA）批准用于临床麻醉深度监测的工具，此后诸如SEDLine、Entropy、NarcotrendSNAPⅡ等麻醉深度监测设备应用于临床。这些监测设备都是基于对原始脑电图的采集、处理分析，以此来判断患者所处的麻醉状态指导临床麻醉调整麻醉药物以维持合适的麻醉深度，以防术中知晓、术后谵妄等并发症的发生，提高麻醉质量患者的舒适度，减少术中、术后麻醉相关并发症的发生。但目前使用的麻醉深度监测设备，主要监测大脑皮层的脑电活动，而临床麻醉药物同时作用于大脑皮层皮层下脑组织，因此目前尚缺乏明确的术中“理想麻醉状态”下麻醉深度监测的“金标准”。 麻醉深度监测对手术患者早期临床预后的影响 术中使用麻醉深度监测，精确滴定麻醉实施可以有效缩短患者术后复苏时间，加快手术室周转速度。Punjasawadwong等[2]对20项随机对照临床研究4 056例患者的分析证实，通过BIS进行麻醉深度监测可以使患者术后睁眼时间提前2.4 min对言语指令性反应提前2.3 min拔管时间提前3.1 min定向力恢复提前2.5 min复苏室停留时间6.8 min，麻醉深度BIS监测可以显著手术患者麻醉状态恢复时间。但BIS监测高昂的医疗支出与缩短麻醉复苏时间者之间的价值问题，尚存在争议。 麻醉深度监测对预防手术患者术中知晓的影响 术中知晓是指意识在手术期间明确的恢复，患者可对术中的不良事件形成记忆，对患者生理心理造成不同程度伤害的一种并发症。一项包含19 575例患者的随机、对照、前瞻性、多中心研究[3]结果显示，美国术中知晓的发生率约为0.13%。虽然术中知晓的发生率相对较低，但考虑到每年接受的患者众多，发生术中知晓的实际人数还是相当惊人的。麻醉深度BIS监测能有效降低术中知晓的发生率。Ekman等[4]对4 945例患者随机对照研究表明，麻醉深度BIS监测组术中知晓发生率0.04%，显著低于对照组0.18%