特发性肺纤维化的新进展-中华民国防痨协会.PDFVIP

2015年秋季號 特發性特發性肺纖維化的新進展肺纖維化的新進展(上)(上) (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) ■王鶴健　臺大醫院胸腔內科主治醫師 近年來 ，特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)在胸腔醫學界受到廣泛 的注目，對於疾病機轉的探討 ，以及治療策略與藥物有較清楚的輪廓 。對於 IPF較重視的 國家 ，如美國、歐洲與日本的胸腔學會 ，皆陸續發表了IPF的診療指引 ，更於2011年協同 拉丁美洲胸腔協會依據實證醫學基礎 ，共同制訂IPF的共識指引 ，再於2015年更新 。本文 對IPF的新進展 ，特別是診斷和治療做一簡介 。 IPF的定義為 ：一種特定型式的慢性 、漸進性纖維化間質性肺炎 ，其成因不明 、 主要發生於年長者 、疾病範圍僅限於肺臟 ，而且具有後文所述的UIP(Usual interstitial pneumonitis)組織病理學及/或影像學型態 。診斷IPF時必須排除其他型態的間質性肺炎 (interstitial lung disease, ILD) ，包括其他特發性間質性肺炎 ，以及與環境暴露 、用藥或 全身性疾病相關的ILD 。 臨床表現 當任何成年患者發生無法解釋之慢性運動性呼吸困難時 ，均須考慮IPF的可能性 ；而 此疾病常以咳嗽、吸氣時肺臟兩側底部出現囉音及杵狀指作為表現 。此疾病的發生率會隨 年齡增長而上升 ，一般多在 50到70歲之間發病 。年齡不到50歲的IPF 患者相當罕見 ；這 類患者可能在診斷為 IPF時患有尚屬亞臨床狀態的潛在結締組織疾病 ，之後才表現出其明 顯特徵 。IPF 的病例以男性 、有吸菸史的人居多。 發生率及盛行率(表1) 目前沒有調查IPF發生率或盛行率的大規模研究可供正式估計 。一項針對新墨西哥 州Bernalillo郡進行的人口研究顯示 ，IPF的發生率粗估為每年每10萬人中10.7例(男性) 防癆雜誌2015年秋季號 15 及每年每10萬人中7 .例(女性) 。一項英國研究指出整體發生率僅每年每10萬人中 . 例 ；但估計在199 1年到2003年之間 ，IPF的發生率每年上升11% 。學者認為此一成長 現象無法歸因於人口老化 ，也並非因為較輕微病例的確診率提升所致 。另一項美國研 究則利用一健康保險計畫中的大型醫療理賠資料庫 ，估計IPF發生率為每10萬人 .8到 1 .3例 。 IPF盛行率的估計值 ，在全人口中為每10萬人2到29例 。這些數據範圍如此寬廣 ，可能 是因為先前在鑑定IPF病例時所使用的定義不一致 ，以及試驗設計和族群有差異所致 。近 期一項針對美國一大型健康保險計畫醫療理賠資料進行的分析顯示 ，盛行率估計值為每10 萬人1.0到2.7例 (視所採用的病例定義而定) 。目前並不清楚 IPF 的發生率和盛行率是否 受到地理 、族裔 、文化或人種因素影響 。而台灣的發生率至今僅有一篇由健保資料庫回溯 性估算的研究報告 ，發生率為每十萬人口0.-1.人 ，此數字遠低於歐美 ，較相近於日本 。 過去的文獻報告 ，IPF 的平均存活期為診斷後 2-3 年 ，主要死因為疾病的急性惡化 ，其次 為其他疾病 ，如癌症 。在台灣的報告中，每人每年急性呼吸衰竭的發生率為 11-12% ，存 活期中位數為0.9年 。相較於其他國家 ，IPF在台灣的發生率低而存活時間短 ；病人有症狀 不知求醫 ，或醫師的診斷警覺性不足都是可能原因。 潛在危險因子 雖然IPF依據定義是一種病因不明的疾病 ，但過往研究已發掘出數項潛在危險因子 。 包括 吸菸 吸菸與IPF之間具有強度相關性 ，尤其是每年吸菸超過20包者 。這對於家族型和偶發 型IPF皆適用 。 環境暴露 研究發現有多種環境暴露皆會提高 IPF 的發生風險。過去曾觀察到暴露於金屬粉塵 (黃銅 、鉛和鋼)和木屑(松木)後 ，風險會顯著上升的現象 ；此外 ，耕作 、養鳥 、美髮 、石 材切割/刨光以及接觸家畜和植物性/動物性粉塵均與IPF有相關性 。驗屍研究結果發現肺 纖維化患者淋巴結的無機粒子數量明顯增加 ，更進一步支