重度膝关节骨关节炎临床路径2009年版-医+e培训.doc

重度膝关节骨关节炎临床路径二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断ICD-10：M17ICD-9-CM-3:81.54） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14－20天 询问病史及体格检查 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 根据症状、体检、膝关节X片及术前各项化验，行术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 术者完成手术记录 向患者及家属交代及术后注意事项 完成术后病程 上级医师查房 长期医嘱： 骨科护理常规级护理 饮食 脚癣患者每日碘酊涂患处 临时医嘱： 血尿常规凝血功能电解质、胸片、心电图 双膝负重正侧位 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 必要时腰椎或颈椎长期医嘱：患者既往内科疾病基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在◎◎椎管内麻醉◎全麻下行人工全膝关节置换术 术前禁食水 抗生素术前留置导尿管 术前备皮 术前灌肠 其特殊医嘱 长期医嘱：骨科护理常规明日普食 引流管记引流量 尿管记尿量 临时医嘱： 今日在◎◎椎管内麻醉◎全麻下人工全膝关节置换术 心电监护、吸氧 胃粘膜保护剂 抗生素抗凝 主要护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 □无 □有，原因：□无 □有，原因：□无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-7天 （术后第1-2日） 住院第6-8天 （术后第3-4日） 住院第8-20天 术后第5-14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病程记录 注意引流量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成常规病程记录 根据引流情况决定是否拔除引流管 观察伤口情况，是否存在渗出、红肿等情况 复查血常规、凝血功能，如贫血严重及时输血 开始CPM等功能康复练习上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等 长期医嘱： 骨科护理常规普食 引流管记引流量 尿管记尿量抗凝 临时医嘱： 止吐 痛 伤口换药（必要时 长期医嘱：骨科护理常规普食停引流记量 尿管抗凝 临时医嘱： 换药 抗生素 功能锻炼 复查血尿常规、（必要时） 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药 门诊复查 如有不适，随时来诊 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名