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在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性 Understanding Clinical Diversity of Pulmonary Aspergillosis;某女，39岁，住院号：615293 入院日期:2007年1月13日 主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。 从事钢管销售工作；既往健康。 无工业、有机毒物及粉尘接触史； 无宠物、家禽、家畜接触史； 无明确过敏史； 无长期糖皮质激素用药史； 无冶游史及输血史。 ;临 床 经 过;讨论1 根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是;临 床 经 过;入 院 检 查;临床表现及影像学变化特点 1. 既往健康 2. 咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰 3. 双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向 4. I 型呼吸衰竭（血气分析提示） 5. 当地医院抗感染治疗无效 ;临床思维－诊断与鉴别诊断;Cryptogenic Organizing Pneumonia; 肺炎链球菌-最常见、可选β-内酰胺、呼吸氟喹诺酮…… 流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮…… 需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素 金匍菌-多发生流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类/恶唑烷酮 肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮 嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮 ;入院72小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满布哮鸣音； 临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时 1.0 静滴，症状可逐渐缓解。;肺HRCT（1月17日，入院72小时） 痰培养＋药敏 痰涂片查菌 血气分析（2L／min）pH 7.39，PaO2 66 mmHg，PaCO2 44 mmHg，SaO2 93%，氧合指数：228 ;讨论2 根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是;　　　　 金黄色葡萄球菌肺炎　　肺结核　　　　　 军团菌肺炎　　　　　　肺曲霉菌病 病史 有基础疾患及诱因　　 有结核病接触史　　　 有受污染水源 　　　 宿主免疫状态低下 　　　　　　　　　　　　　 或肺外结核病史　　　　接触史　　　　　　　　及职业接触史 症状　 多急骤起病、高热、　 隐匿起病，发热、　　 发热、肌痛、相对　　 干咳、呼吸困难、 　　　 寒战、胸痛、痰脓性　 咳嗽、咳痰和咯血　　 缓脉及肺外表现　　　　胸痛、发热 及全身中毒症状 X线　 多发性小叶性炎症浸　 肺炎部陈旧点状、条　 早期为单侧受累，　 胸膜为基底的楔形影， 　　 润影，早期可有空洞　 索状阴影，节断性或　 后进展为双侧、多　 内有空洞；晕轮征或 　　 形成，后可出现蜂窝　 大叶性、干酪性肺炎　 叶性病灶，空洞少　 新月体征 　　 状或肺气囊肿改变　　 及多发性空洞　　　　 见 实验室 血细胞增高。中性　 痰菌多阳性　　　　　 血清直接荧光抗体　 半乳甘露聚糖测定 检查　 细胞比例增加，　　　　　　　　　　　　 阳性；间接免疫荧　 增高，组织培养及　　　　 从无菌体液或　　　　　　　　　　　　 光抗体滴度4倍　 组织病理 分离出 　　　 器官中分离出金葡　　　　　　　　　　　　 增高，呼吸道标本 该菌 　　　 菌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中分离出该菌 不支持 不支持 不支持 不支持　　　　　　 　　　　　　　　;支扩并感染;讨论3 结合临床，您最可能(单选)给出的影像学诊断是;既往健康 起病以气短、干咳为首发症状，一周后出现发热， 大量粘液痰，后期出现棕色痰 双肺多发病灶，呈进行性加重伴空洞形成 经验性系统抗感染治疗无效;痰真菌培养＋药敏 痰查孢子菌丝 血1,3-?-D 葡聚糖 停用哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星 抗曲霉菌药物治疗 －伏立康唑、两性霉素 B、卡泊芬净、伊曲康唑 ;抗真菌治疗前后对比;抗真菌治疗三周