急性坏死性筋膜炎诊疗研究.docVIP

急性坏死性筋膜炎诊疗研究[摘 要] 目的 探讨对急性坏死性筋膜炎的诊疗方法及经验总结。方法 回顾分析1999～2007年我院收治的10例急性坏死性筋膜炎病例结合文献加以讨论。结果 1例死于脓毒性休克，其他病例均治愈出院。结论 在施行感染性手术时，术中妥善保护切口不受污染，关闭切口前用甲硝唑液反复冲洗对预防急性坏死性筋膜炎的发生有积极的效果；对已明确诊断为急性坏死性筋膜炎的病人应行早期、多处切开，充分引流，并联合有效抗生素应用，多能收到较好的疗效。 关键词：急性坏死性筋膜炎 坏死性软组织感染 混合性感染 中图分类号：R686 文献标识码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0064-02 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共10例病例，男8例，女2例，26～38岁2例，45～60岁3例，65～85岁5例。诱发因素：2例继发于肛门脓肿切开引流术后，1例继发于阑尾切除术后，1例诱发于局部疖肿，急性阑尾炎并发1例，急性化脓性阑尾炎合并糖尿病1例，臀部肌注后发病1例，其余3例无明显诱因。 1.2 感染部位及临床表现 右侧腹前外侧壁4例，均有发热，一例高热。其中2例早期局部红肿热痛，随病程进展出现右侧腹壁、髂腹股沟区、皮肤青紫，筋膜坏死时局部疼痛已不明显，但有寒、热、表情淡漠等脓毒败血症表现；另2例因合并急性阑尾炎致使该病表现不突出。会阴部2例，均发生于肛门脓肿切开引流术后。另4例发生于臀部及下肢，早期均有红肿热痛、发热，皮肤发暗，触有漂浮感，且感染范围进行性扩大。 1.3 诊断依据 全部病例均于术后做细菌培养，分别为雷极变形杆菌、类产硷杆菌、格高杆菌、金黄色葡萄球菌等，均为需氧菌与厌氧菌混合感染，其中8例经病理检查确诊。诊断依据确切。 1.4 治疗方法 皮肤及浅筋膜坏死者行多处、长条状切开，充分清除坏死组织，双氧水、甲硝唑液反复冲洗，置管或皮片引流，每日换药2～3次。换药时不断清除残余和新出现的坏死组织；急性阑尾炎合并该症者，病变位置一般位于腹壁肌层深面筋膜，坏死较广泛，积脓，腹膜炎性反应较重，组织脆硬，腹膜外层附黄白色脓苔，脓液味臭，术中尽可能清除腹膜外间隙坏死组织，双氧水、甲硝唑液反复冲洗，腹腔内置管引流，腹膜外间隙则置多管负压引流。术后联合应用第三代头孢类抗生素及甲硝唑控制感染。合并糖尿病者术后给予生理盐水500ml加胰岛素8～12u静滴，每日监测血糖值，必要时增加胰岛素用量，使空腹血糖值控制在7.8mmol/L以下。降糖原则“宁高勿低”，防止出现低血糖。 2 结果 本组10例病例，1例因在基层医院保守治疗6天后病情加重伴休克转入我院，虽经手术治疗，仍于术日晚死于脓毒性休克；其余病例均治愈出院。病程最短16天，最长38天。 3 讨论 急性坏死性筋膜炎的临床发病率较低，一般大医院每年可见1-2例（1）。不同类型的急性坏死性筋膜炎常使医生在对该病的诊断及治疗方面缺乏切实可靠的临床经验。 3.1 病因分析 该病多发生于浅深筋膜及皮下组织的坏死，故筋膜组织丰富的部位可能易发。本组10例发病年龄65～85岁5例，2例合并急性阑尾炎，1例糖尿病；26～38岁2例较年轻，均诱发于术后且机体免疫功能低下时发病，与其它资料相符。3例于感染性手术后发病，这提示在进行炎症性和内脏手术、深部脓肿切开引流手术时保护切口防止皮下污染的重要性（2）。2例并发于急性阑尾炎，且其中1例合并糖尿病，后经手术探查发现腹膜外深部筋膜坏死，这提示我们内脏器官的感染性疾病也可能导致该病的发生。 3.2 诊断及治疗 发病急、进展快、中毒症状重、范围广是其临床特点，所以早期诊断、早期治疗是关键（3）。凡无明显诱因的寒战后发热，继之出现软组织红肿，虽经大剂量多种抗生素应用数天后效果不佳，且局部皮下出现分离或漂浮感时均应及时穿刺诊断。若抽出混浊或脓性分泌物则诊断明确，应及早切开引流。手术治疗时尽可能多切口、大切口，以彻底清除坏死组织。坏死的筋膜早期仍坚韧，后期则无组织弹性，呈灰白色与肌肉分离。此种情况下切除范围要广，不能因皮肤弹性好而多保留。 针对需氧菌和厌氧菌的混合性感染，笔者运用第三代头孢类抗生素和甲硝唑联合治疗效果显著。一旦全身中毒症状控制，虽创口仍有脓性分泌物，仍停用抗生素。实践证明，适时停用抗生素并不影响感染性创口的愈合。既能避免长期应用抗生素带来的全身不良反应，在一定程度上又提升了病人的机体免疫功能，缩短了疗程，临床效果显著。 参考文献 [1] 吴介平，裘法祖,等.黄家驷外科学第五版[M].北京：人民卫生出版社，1994：115～116. [2] 陈文昌,等.急性坏死性筋膜炎16例分析[J].实用外科杂志，1993，1