表层切削的适应证和技术规范.PDF

344 · 专家笔谈 · 表层切削的适应证和技术规范 周行涛 准分子激光在角膜方面的应用主要涉及屈光矫正 层切削的病理生理学基础是 I期愈合的高活力上皮瓣 (矫正近视、远视、散光，并能补偿老视)。这类屈光性 或活力薄瓣，其临床特征是术后不适发生在2～8h，手 手术在表层切削中的术式包括屈光性角膜切除术 术次 日复查，角膜完全透明，在裂隙灯下观察，光学区 (photorefraetivekeratectomy，PRK)、乙醇法准分子激光 内的上皮完整，未见水肿。没有制作上皮瓣的PRK和 上皮瓣下角膜切削术 (1asersubepithelialkeratectomy， PTK，在组织切削非常少而且上皮愈合非常迅速的情 LASEK)、机械法准分子激光角膜原位磨镶术 (epipolis 况下，也可以呈现以上体征。光学区内上皮的片状水 laserinsitukeratomileusis，Epi—IASIK)等表层切削术 肿意味着不是一个高效的上皮瓣，不能称之为优化表 及前弹层下角膜磨镶术 (sub—BrowmanSlayerkeratom— 层切削。 ileusis，SBK)或薄瓣 LASIK。准分子激光切削也能清 3 表层切削的效应 除前中基质的混浊，治疗部分基底膜异常，这类治疗性 手术包括(phototherakerateetomy，PTK)及治疗性基质 表层切削的效应主要体现在：(1)像差效应：避免了 透镜切除等。 常规LASIK基质瓣源性像差增加的问题。与包含基质 的LASIK瓣比较，微型角膜刀不存在瓣风险，亦不存在 1 表层切削的概念 刀制瓣的术源性散光。(2)创伤愈合效应：避免LASIK LASEK是以乙醇浸润角膜上皮为起点，学习曲线 厚基质瓣制作的风险及术后再分离等并发症，更快的角 因医师而异，Epi—LASIK则是以机械刀全 自动分离上 膜神经与知觉修复，更少的术后干眼现象。(3)优化表 皮层为起点，克服了LASEK因患者个体因素和医师技 层切削综合效应：在疼痛、恢复有效视力、屈光稳定性等 术差异而使制瓣不匀的缺点。以上皮+前弹力层为瓣 方面非常接近甚至等同于常规LASIK。 的SBK归为薄瓣 LASIK。从手术技术的层面而言， 表层切削自身高活力的上皮瓣和完整的基底膜， LASEK技术是这类上皮瓣手术的基础 。 是天然的生理屏障，使其与PRK后裸露基质面的创伤 临床实践中浅表层切削(surfaceablation)具有表 愈合有质的差别，抑制了创伤愈合反应中某些导致雾 面、浅层切削的涵义 。 “表层切削”比 “表面切削”更能 状浑浊和回退的机制。平滑肌肌动蛋白阳性的肌成纤 达意：表层或浅层通常指上皮层、前弹力层及角膜前基 维细胞层前的上皮基底膜缺失可导致角膜混浊，伴有 质(深度在 130 m之内)。表层激光手术宜符合：(1) 角膜表面不规则引起的基底膜重塑不完整，细胞因子 角膜前表面直接激光或激光前手术操作的分开层次在 如转化生长因子一B进入基质层。优化表层切削优势 浅层 (上皮．基底膜、基底膜．前弹力层、前弹力层一浅前 的最重要支撑点是活性上皮瓣，保留上皮瓣，显著减轻 基质、浅前基质一前基质)；(2)激光切削层次在表面或 疼痛、迅速恢复有效视力、回退轻、Haze显著减少，感 浅层 [上皮和 (或)前弹力层；上皮层及前弹力层和 染风险减低，从而使安全性更有保障。 (或)前基质]；(3)切除角膜组织的总量少(组织节省 4 表层切削的误区 软件辅助)。