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病案质量管理探索及实践【摘要】病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点〔1〕。本文从强化法律意识、健全质控体系、重视环节质量、质控重心前移、加强医师培训等方面介绍病案质量管理的探索与实践，以供借鉴。 【关键词】病案质量；质量管理；重心前移 病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考： 1强化法律意识，注重案例分析 保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。 2健全质控体系，规范病案管理 为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。 3重视环节质量，质控重心前移 3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。 3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中, 特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通, 充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。 3.3改变终末病历质控模式 3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。 3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。 4加强医师培训，规范病案书写 医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。 总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。 参考文献 ［1］施婉玲，病历质量管理的PDCA循环［J］.中国病案，2007.8（7）：16-17. ［2］赵阳，加强病案管理，提高病案质量［J］.中国卫生事业管理，2005.21（5）：280-281. ［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理 促进医疗安全［J］.医学信