运用根本原因分析 - TAO台湾学术线上.PDF

序幕報告司 運用根本原因分析 降低復健科病房跌倒傷害率 林玉霞* 張綺真 摘要 本專案旨在改善復健科病房跌倒傷害率，運用根本原因分析(root cause analys划，確認 復健科病房跌倒傷害率高之原因為: 1 照服員未依規範執行業務 、 2. 外傭對衛教內容不了解 、 3 未規劃步行區 、 4 對清潔班清潔步驟未制定規範，專案成員依據根本原因擬定具體改善 方案包括:於新病人入院時，衛教照服員防範跌倒注意事項;製作印尼語之防範跌倒衛教光 碟 ; 規畫步行訓練區，進行地線標示，並加註印尼語之標示 ; 統 清潔工清潔抽屜流程，提 供無障礙空間，使i夏健科住院病人跌倒傷害率由80%降至25% 藉此專案提醒同仁照護病人 時，除了進行衛教，還需確認內容病人及照顧者是否能夠了解，方能達到降低跌倒傷害率及 提升病人的照護品質 。 關鍵詞 : 根本原因、跌倒、傷害率 三=r 實執行跌倒風險評估及防範措施 ，提供安全的照護 JJ Ij E司 環境 ， 降低跌倒傷害程度。 [1 ] 跌倒為住院病人常見之意外事件 ， 嚴重的跌倒 經統計本單位2011年6~12月 ， 發生跌倒之案例 將造成病人身心的傷害 ， 甚至造成病人家屬 、 醫院 有7例，其中四人有傷害 ， 傷害率為57% ; 2012年 之負擔及影響工作人員之士氣 ， 根據2012年台灣病 1 ~6月 ， 發生跌倒之案例有5位 ， 其中四人有傷害 ， 人安全通報系統年度報表統計 ， 發生於醫院的通報 傷害率達更達80% 其中更有三位為重度傷害 ， 居 事件計抖， 327筆 ， 跌倒事件12， 915例(占23.8%) 、而 事件發生後受影響對象為病人 ， 醫策會10 1-102年 全院之冠， 與本院之平均傷害率40%呈倍數成長 ， 不僅延長病人住院天數 、 產生合併症 、 降低出院後 度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標 ，將預防 的活動力， 甚致造成病患家庭及社會的負擔。故針 病人跌倒及降低傷害程度列為第四大目標 ，旨在落 衛生福利部桃園醫院護理科 *通訊作者:林玉霞 E-mail: Iys@mail.tygh. gov .tw 接受日期: 2014年7 月 14 日 編碼: JMH-2013B-09 醫學與健康期刊 201 4年第3卷第2期 71 林主霞張椅真 對跌倒事件進行根本原因分析，找出根因，透過專 安全 、減少醫療成本支出，提升照護品質。故由 案改善降低住院病人跌倒傷害率 ， 期望能提升病人 護理長、 三位資深護理師、及一位醫師於2012年 安全及減少醫療成本支出 。