围手术期心血管药物使用.docVIP

管用药方面有许多新的看法和认识，本文就其围术期用药进展做一综述。 第一节 正性肌力药物的现代看法 正性肌力药亦称强心药，主要指选择性增强心肌收缩力的药物，不包括那些在增加心肌收缩力同时还具有其它不利于心衰的作用或其它作用为主的药物。 一、分类 1． 洋地黄类（digitalium） 目前仍是临床最基本和最常用的正性肌力药，尤其在治疗急、慢性充血性心力衰竭（CHF）方面具有重要地位。临床上常用的制剂包括：地高辛（digoxin）、甲基地高辛（methyldigoxin）、西地兰（lanatoside）、西地兰D（deslanoside）、毒毛甙K（strophanthink）等。一些新型洋地黄类药物已逐渐投入临床使用，包括5-喷吉妥辛（pengitoxin）、吉妥福酯（gitoformate）、甲海葱次甙（meproscillarin）、黄夹次甙（peruvoside）及氨基糖甙类的ASI-222、LNF209和LND623等。 2． 儿茶酚胺类（catecholamine） 除典型的儿茶酚胺类正性肌力药如肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素外，新型强心药包括β受体激动剂多巴酚丁胺（dobutamine，dobutrex，独步催）、多培沙明（dopexamine）、布托巴胺（butopamine）和对羟苯心安（prenalterol）等；多巴胺受体激动剂多巴胺（dopaminum）、异波帕明（ibopamine）、地诺帕明（denopamine）、非诺多泮（fenoldopam）等。 3． 非洋地黄非儿茶酚胺 以磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（phosphodiesterase Ⅲ inhibitor，PDEⅢ）为代表，包括二氢吡啶类（dipyridines）中氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）和咪唑类（imidazolones）的依诺昔酮（enoximone）及比罗昔酮（piroximone）等。 在新型强心药中，还有一些通过提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性的药物如钙增敏剂甲磺唑（sulmazole）、匹莫苯（pimobendan）、EMD53998及作用于心肌细胞膜离子通道的强心药如DPI201和具广泛药理作用喹啉酮类如维司力农（vesnarinone）、OPC18790等，已开始临床使用。 目前对强心药追求的活性谱是：具有正性肌力作用，但不引起明显的心肌钙超负荷；有较强的血管松弛作用，明显减轻心脏前后负荷；不加快心率；口服有效；作用持久，无耐药现象；治疗宽度大；有理想的心肌正性松弛作用；有神经激素作用。 二、作用机制 强心药增强心肌收缩力的细胞机制与增加心肌细胞内钙离子浓度或提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性有关。目前认为，几乎所有的强心药均是在不同环节上对钙离子平衡发挥调节而产生作用。 洋地黄类的强心作用在于通过抑制肌膜上钠-钾ATP酶增加细胞内钠离子浓度，再经钠-钙交换促进钙内流，使细胞内钙离子浓度增加，心肌兴奋收缩藕联增强，从而表现出正性肌力效应。这种对心肌细胞直接选择性作用具有剂量依赖性。实验表明，洋地黄类对正常和充血性心衰（CHF）的心脏均有正性肌力作用，但只增加CHF患者的心搏出量，且心肌总耗氧量降低。它不通过儿茶酚胺、腺苷酸环化酶，对收缩蛋白也无直接作用，对心肌耗能的中间代谢无影响。目前认为，洋地黄在治疗CHF上的效应体现在两个方面：一是正性肌力作用，二是对神经内分泌、植物神经和压力感受器的影响，即非肌力效应，表现在⑴抑制交感神经活性和增加副交感神经张力，显示出心力增加和窦率减慢双重作用；⑵改善压力感受器的敏感性和功能，避免压力感受器细胞的超极化；⑶抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活；⑷抑制并降低肾钠泵活性，提高心钠素分泌量，产生利钠效应。 儿茶酚胺类的强心作用主要是通过兴奋β受体使腺苷酸环化酶活化，使细胞内ADP环化形成cAMP，激活细胞内蛋白激酶，使细胞外钙离子通过受体操作的慢钙通道进入细胞内。此外β受体激动剂还能提高肌浆网隔离钙离子而使心肌收缩、舒张频率增加。 磷酸二酯酶Ⅲ抑制药（PDEⅢ）是通过抑制PDE活性，减少cAMP灭活，提高细胞内cAMP含量，使钙通道开放，钙离子内流产生正性变力效应和血管扩张效应，故亦称强心扩管药或变力扩管药。PDEⅢ还有加快心肌舒张速率作用，产生正性变松效应。 三、围术期应用 1． 洋地黄类 主要临床应用指针仍为收缩性心衰及室上性快速心律紊乱。由于许多新的治疗方法及对该药药代动力学知识的进一步了解，洋地黄类药虽仍有不可动摇的地位，但临床应用指针和范围在逐渐缩小。 围术期应用洋地黄目前有以下看法： （1）治疗充血性心衰： 以收缩性心衰疗效较好；舒张性心衰如果LVEF正常，则强心效果不好，且易引起中毒；混合性心衰主张慎用洋地黄并与血管紧张素转换酶抑制剂（AC