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急诊危重病医学的新进展急性冠脉综合征的新观念 北京解放军总医院急诊科 沈 洪 认识急性冠脉综合征不仅局限于临床及病理的表现，而应对整个临床病理过程中，粥样斑块、血液及心肌易损性的危险程度进行总的评估。全球每年约有1900万人死于心脏疾病， 其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）为最主要的临床类型， 其包括不稳定心绞痛、非 ST 段抬高、 T 段抬高心肌梗死。实际上，绝大多数的ACS患者发病前可无临床症状，甚至在发病后短时间内发生心脏性猝死。因此，认识 ACS 不仅局限于临床及病理的表现，而应对整个临床病理过程中，粥样斑块、血液及心肌易损性的危险程度进行总的评估。动脉粥样硬化作为散在的、多系统的慢性疾病状态，可累及血管、代谢、免疫系统，有着不同的全身和局部的临床病理表现，所以，在总危险的评估方面不仅针对一个粥样斑块，要对其总的负荷进行危险计分和分层，不仅要针对评价人群的远期预后，更重要的是要针对个体近期的危险预警，以及可量化地评估近期发生 ACS 的危险性。 　 　　一、 易损的动脉粥样斑块 　　公认典型的急性冠脉综合征（ACS）是由粥样斑块纤维帽破裂所引发的 ，约70%的致命性心肌梗死和/或心脏性猝死源于此因。回顾性病理尸检显示， ACS 的斑块有大的脂质池，表面为薄的纤维帽，并有巨噬细胞密集的炎症反应。 根据尸检结果提出易损斑块定义的主要和次要条件 ，见表 1 。 表 1 易损斑块的标准 ????主要条件 ?????? 活跃炎症（单核 / 巨噬细胞浸润） ?????? 大脂质池表面有薄纤维帽 ?????? 内皮受损，血小板聚集 ?????? 斑块裂隙 ??????? 狭窄＞ 90% ??? ????次要条件 ?????? 表浅钙化结节 ?????? 黄色闪光 ?????? 斑块内出血斑块 ?????? 内皮功能低下 ????? 扩展性（正性）重塑 Morteza N.et al, Circulation 108:1664;2003.10 ???? 　　有心脏尸检、冠脉造影、血管内超声及中性白细胞过氧化酶研究发现， ACS 患者中不只有一处易损斑块，而有多个易损或已破裂斑块。有已经出现斑块破裂或裂隙所致血栓性并发症，却无临床症状，可随着斑块的不断进展终使血管产生狭窄。 　　发病机制大多是由于炎性细胞侵入血管内膜下，从而削弱了斑块的稳固性，使之发生破裂。血流速率和涡流（紊乱）及血管结构的改变，也可能是引起斑块破裂的重要原因。综合血管堵塞的程度和持续时间，及有否侧支循环决定心肌梗死发生的类型。 　　斑块破裂和裂隙后，血小板聚积在破溃斑块的表面（血小板粘附），粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚集。纤维蛋白原与血小板相互结合形成纤维蛋白进一步激活凝血系统，部分血管堵塞可产生缺血的临床症状，这种表现可延期发生，也可在静息时发生。在这个阶段中，血栓主要由富含血小板组成，治疗上应使用抗凝药物，如阿斯匹林和血小板 IIb/IIIa 受体抑制剂，多数病例治疗后有效。而微血栓可以堵塞并嵌在冠状动脉微血管处，引起心肌无灌流现象。 　　识别可导致 ACS 的斑块破裂固然重要，但决定 ACS 患者临床预后还有形成血栓的血液凝固性，及缺血心肌所导致的致命性 心律失常。从而“心血管易损患者”的概念系指基于斑块、血液或心肌易损性可能发生 ACS 的危险患者。 　　二、易损的致栓塞血液 　　为预示 ACS 危险的炎症标志—— C- 反应蛋白（ CRP ）已被验证是无症状人群和稳定、不稳定患者发生 ACS 独立的预警指标。 其虽为全身炎症反应的非特异性标志，可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，提示其在斑块炎症反应中的重要作用。有针对炎性标记物的研究显示，白介素 -6 （ IL-6 ）、可溶性 CD40 配体水平升高，细胞间粘附分子（ ICAM ）均在血管性疾病中发挥重要作用。有研究表明， 以下血清标志可能预示发生 ACS 的危险性 ，见表 2 。 表 2 易损血液标志（反映代谢和免疫性疾病） ?????? 脂蛋白异常（高 LDL 、低 HDL 、 LDL 及 HDL 大小、密度异常、 Lpa ） ?????? 非特异炎症标志（ hs CRP 、 CD40 、 ICAM 、 VCAM-1 、 P- 选择素） ?????? 代谢综合征的血清标志（如糠尿病或高甘油三脂） ?????? 免疫活化特异标志（如抗 LDL- 抗体、抗 -HSP 抗体） ??????? 脂质过氧化标志（ ox-LDL,ox-HDL ） ??? ?????? 高半胱氨酸 ?????? PPAR-A ?????? 血中多种细胞凋亡标志（如 Fas/Fas 配体）