病例简介胃癌肝转移MDT.docxVIP

病例简介病史患者男性，65岁，因上腹部不适1个月于2010年9月来我院胃肠外科就诊。现病史及家族史患者1个月前无明显诱因出现上腹部不适、胀痛，无反酸、嗳气，无腹泻及黑便。母亲有“胃癌”病史。入院时生命体征平稳，巩膜无黄染，左锁骨上淋巴结未及，腹平软，未及明显包块，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，肛门指诊未及异常。入院检查血常规无明显异常；血液生化检查未见明显异常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA） 69.28 ng/ml。胃镜检查（2010年9月），提示贲门下胃体后壁见巨大溃疡，病变累及贲门口及胃底，大小约4×3 cm，周边黏膜不规则（图1）。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?图1胃镜（2010年9月）贲门下胃体后壁见巨大溃疡，病变累及贲门口及胃底，大小约4×3 cm，周边黏膜不规则病理检查为腺癌。CT检查（2010年9月），提示贲门下胃体小弯侧胃壁增厚，肝内多发低密度影，考虑转移结节（图2）。??图2 CT（2010年9月）示贲门下胃体小弯侧胃壁增厚，肝内多发低密度影诊断?胃癌肝转移。MDT讨论及诊治经过第一次MDT讨论（2010年10月）影像科?该患者CT提示贲门下胃体小弯侧胃壁增厚，结合胃镜检查报告，胃癌诊断明确；CT示肝内多发低密度影，结合肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）不高，CEA考虑为转移结节，诊断为胃癌伴肝转移。肿瘤内科?多数胃癌肝转移患者，全身化疗是主要治疗方法，但胃癌化疗目前尚无标准方案。常用化疗药5-氟尿嘧啶（5-Fu）及其前体药的口服剂（卡培他滨、替吉奥）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、铂类（顺铂、奥沙利铂）。针对该患者可采用DCF 3 周方案。胃肠外科?胃癌肝转移根据美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南，主要采用化疗、纳入临床研究和最佳支持治疗等姑息措施。然而，也有一些研究表明对胃癌肝转移进行积极的综合治疗仍可使部分患者生存获益。治疗方案的选择应从以下方面考虑：①是同时性肝转移还是异时性肝转移；②评估肝脏转移灶大小、部位及多少，H1 为转移灶局限于一个肝叶，H2 为两个肝叶可见数个散在转移灶，H3 为两个肝叶可见多量散在转移灶；③肝外有无转移灶；④原发病灶能否完全切除（R0）。对于原发灶能R0 切除的H1 型肝转移以及异时性肝转移应积极行一期联合切除或肝转移灶切除，而对于H2 和H3 型同时性肝转移，手术作为综合治疗手段之一可能有一定价值，但应慎重选择病例。肝脏外科?对于胃癌肝转移的多个转移灶，建议行化疗、射频或介入等综合治疗，对孤立转移灶可考虑手术切除。针对该患者，建议化疗为主，手术为辅。消化内科?对于中晚期胃癌，一般不考虑内镜下治疗。该患者无内镜下治疗的适应证。第一次治疗经过2010年10月采用DCF 3 周方案［多西他赛100 mg/m2，第1 天；顺铂20 mg，1次/日，第1~5 天；5-Fu 750 mg/m2，1次/日，第1~5天，每日持续静脉滴注6小时以上］，解救化疗4 个周期后，CT检查示胃壁肿块及肝转移灶均较前缩小，同前方案治疗共6 个周期。2011年3月复查CEA 48.26 ng/ml，CT 检查（图3）示贲门部胃壁增厚不明显，肝内未见明确低密度结节，复查胃镜示贲门下胃体后壁黏膜不规则隆起，2 ×2 cm，累及贲门，临床评价部分缓解，改卡培他滨单药维持。图3 CT（2011年3月）示贲门部胃壁增厚不明显，肝内未见明确低密度结节2011年9月 CEA升高为91.20 ng/ml，CT示肝脏转移灶增大（图4）。图4 CT（2011年9月）示肝脏转移灶再次出现2011年9月再次组织全院胃癌MDT讨论。第二次MDT讨论（2011年9月）影像科?2011年9月CT检查示贲门部胃壁增厚，肝脏内见数个圆形低密度影，大小分别为2.8×2.4 cm、1.2×1.1 cm、1.1×1.0 cm，与周围组织分界欠清，结合第一次的CT，考虑肝多发转移，胃癌复发。肿瘤内科?患者目前胃癌复发，在DCF方案效果不佳情况下，可考虑TCF（紫杉醇＋顺铂＋替加氟）等方案，也可考虑其他化疗方案，患者耐受性很差的情况下甚至可选择卡培他滨或替吉奥单药化疗。针对该患者建议行人表皮生长因子受体2（HER2）等相关检测，以决定是否需要考虑联合靶向药物治疗。胃肠外科?胃癌肝转移手术治疗是一种姑息性治疗手段, 在没有并发症前提下手术意义不大。针对该患者用改良DCF 方案化疗6个周期，卡培他滨单药维持后，转移灶消失后复现，无梗阻、出血等并发症，无法R0切除，不建议手术。肝脏外科?患者目前仍不具备肝脏转移灶R0切除条件，仍不建议手术。介入科?该患者属于胃癌合并同时性肝脏多灶性转移，通过一线化疗方案，肝脏转移灶消失后复现，CEA 升高。由于胃病灶与肝脏转移灶均存在，介入治疗无法完全根治。目前可参考