第8章烧伤病人的护理.docVIP

第章 烧伤病人的护理　　本章的学习重点是烧伤的面积计算、深度估计以及严重程度判断、处理原则及护理措施。烧伤的面积计算采用手掌法及中国新九分法，深度估计采用三度四分法；处理原则中局部重点在于创面的处理，全身重点在于休克处理以及感染的防治。护理重点在于创面的护理、休克期补液的护理以及感染的预防及护理。 　　一、临床表现】 　　（一）烧伤面积 　　1．手掌法 病人五指并拢的单掌面积为1%。五指自然分开手掌面积约为1.25%。 　　2．中国新九分法 将全身体表面积划分为11个9％的等分，另加1％构成100％的体表面积。适用于较大面积烧伤的评估。（见下表）临床上常结合手掌法和九分法一起使用。 　　注意：在临床诊断中总面积内均为整数，小数点后的数字四舍五入；不足1%的记为＜1%。在临床诊断中I°烧伤面积不计算在内。成年女性臀及双足各为6％。 　　（二）烧伤深度 一般采用三度四分法。 　　°烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，皮肤灼红，感觉过敏，无水疱。 　　浅°烧伤：伤及表皮及真皮浅层。有较大水疱，疱壁较薄，基底潮红，疼痛剧烈，水肿明显。1～2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。 　　深°烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱，疱壁较厚，基底红白相间、湿润，痛觉迟钝。创面若无感染，3～4周愈合，会留有瘢痕。 　　°烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性、干燥如皮革样，或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞血管。3～4周焦痂脱落，创面上会有肉芽组织生长，需植皮才能修复。愈合后会留有瘢痕或畸形。 　　烧伤深度可因病理演变成继发感染等因素而不断改变。烧伤初期仅能作伤情一般性评估，而后需反复动态估测。 　　（三）烧伤严重性分度　为了便于设计治疗方案，需要对病人烧伤严重程度进行分类。 烧伤严重性分度 烧伤总面积 °烧伤面积 °烧伤面积 烧伤并发症 轻度烧伤 9%以下 无 无 中度烧伤 10%～29% 或不足10% 重度烧伤 30%～49% 或10%～19% 或面积不够但有较重复合伤 特重烧伤 50%以上 或20%以上 　　二、处理原则 　　1．保护创面。防止和尽量清除外源性沾染。 　　2．预防和治疗低血容量和休克。 　　3．预防和治疗感染。 　　4．应用手术或非手术的方法促进创面尽早愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍。 　　5．预防和治疗多脏器功能障碍。 　　三、护理 　　（一）护理评估 　　1．健康史 对受伤过程及现场情况进行评估，包括受伤时间、致伤原因、接触热源时间、是否叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、曾作过哪些处理、药物过敏史等。 　　2．目前身体状况　包括面积、深度、严重度以及特殊部位烧伤，临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴道部位的烧伤以及呼吸道称为特殊部位烧伤。因这些部位的烧伤愈合后致畸率及对功能的影响最大。中度以上的烧伤需注意其全身性反应和并发症。如低血容量表现以及感染迹象。 　　3．心理社会状况　头面部烧伤以及大面积的烧伤给病人带来严重的生命威胁。创面修复后病人会存在容颜的损坏及功能的障碍，因此病人可能会出现自我形象紊乱或社交障碍等问题。病人的心理反应有焦虑、抑郁，甚至会失去生活的信心 　　（二）主要护理诊断/合作性问题 　　1．皮肤完整性受损 与烧伤有关。 　　2．（有）体液不足（的危险）。 　　3．营养失调：低于机体需要量。 　　4．自我形象紊乱。 　　5．潜在并发症：休克、感染、窒息等。 　　（三）护理目标 　　1．病人烧伤创面逐步愈合。 　　2．病人能够维持或恢复正常的体液容量。 　　3．病人营养状况能够得到维持和改善。 　　4．病人能够适应烧伤后的外表的改变。 　　5．病人不发生并发症或并发症发生时能够得到及时发现和处理。 　　（四）护理措施 　　1．急救护理 　　（1）迅速脱离致伤原因： 　　（2）保护创面：贴身衣物应剪开，不可强行撕脱。裸露的体表或创面，应用无菌敷料或干净布类覆盖包裹。避免用有色药物涂抹创面，避免创面受压。寒冷环境下要注意保暖措施。 　　（3）保持呼吸道通畅：必要时行气管插管或切开。 　　（4）处理复合伤：对于大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。 　　（5）补液：尽早建立静脉通路，大量补液抗休克。 　　（6）镇静止痛：稳定病人情绪，必要时给予镇静止痛剂。 　　（7）妥善转运：病人没有休克表现，最好在伤后4小时内转送到医院，否则应等休克期度过后再进行转送。 　　2．心理护理。 　　3．创面处理 　　（1）创面清创术：剃除创面部位及附近的毛发，修剪手指甲；用灭菌生理盐水冲洗创面轻试去表面沾附物，清洁创面；浅°创面水疱小者可不予处理，大者可于底部剪破排空；深°创面水疱应剪除以防感染；°创面的残留表皮要尽量去除，外涂碘伏或磺胺嘧