水洗便所改造等资金贷付申请书-藤沢.PDF

水洗便所改造等資金貸付申請書 № 年 月 日 藤 沢 市 長 申 請 人 住 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 印 印 電 話（ 局） － 連帯保証人 住 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 印 印 明治 生年月日 大正 年 月 日生 昭和 電 話（ 局） － 次のとおり申請します。 なお，市長が資格要件に関する審査を行うにあたり，市が保有する関係資料を調査することを承諾します。 □ 処理区域内の水洗便所改造及び排水設備新設工事に係る資金の借受け 申 請 区 分 □ 排水区域内の排水設備新設工事に係る資金の借受け (1) 便 所 工 事 棟 貸付金借受申請額 予 定 工 事 費 及 び （大便器 器） 円 貸付金借受申請額 (2) 排 水 工 事 棟 円 藤沢市 施 行 場 所 家 屋 所 有 区 分 □ 自 己 □ 借 家 □ その他（ ） 住 所 借 地 の 場 合 の 所 有 者 住 所 氏 名 氏 名 電話（ 局）