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建设工程地震安全性评价结果审定及 抗震设防要求确定行政许可申请表 项 目 名 称 申 请 单 位 （单位印章） 法 定 代 表 人 联系人 联系电话 建设工程概况 进展状况 □规划 □ 可研 □ 设计 □其他 立项部门 总投资额 工程所在地 安评概况 报告名称 安评单位 （单位印章） 资质证书号 法定代表人 评价等级 技术负责人 联 系 人 联系电话 申请材料清单 □地震安全性评价报告 □地震动参数复核报告 □地震小区划报告 □委托合同（技术咨询合同，复印件） □委托书（申请单位直接送审时不需要） □承担相关工作单位的资质证书（复印件） 其他： 承办人意见 （签字） 年 月 日 安评委 办公室主任意见 （签字） 年 月 日