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团体人身保险理赔申请书（正面） 为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。 索赔类型 住院医疗（ ） 意外医疗（ ） 住院安心（ ） 死 亡（ ） 残 疾（ ） 重大疾病（ ） 其 它（ ） 单位名称 保险单号码 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 家属姓名 性别 年龄 身份证号码 工作地点 工作部门 理赔通知送达地址 联系电话 保险事故经过 保险事故发生时间、地点及经过：  被保险人现状：□已痊愈□治疗中□死亡或残疾□其他 保险事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □是（请附材料）□否 保险事故者如身故，是否已验明死因 □是（请附报告）□否 被保险人有否正在申请或已获得其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿，如有，请详述： 保险金领取方式：□委托 （单位/个人） □自领 □银行转帐（银行帐户仅限被保险人本人帐户，死亡给付不提供银行转帐；银行转帐需详细填写开户银行、户名、帐号） 开户银行 户名 帐号 理赔申请人与被保险人关系 □配偶 □本人 □父母 □子女 □其他 本人郑重声明： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。 2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。 3、如需银行转帐，本人同时声明授权中国平安人寿保险公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行帐户，并同意负责因非中国平安人寿保险公司原因导致转帐不成功的后果。 理赔申请人签章： 年 月 日 以下栏位由中国平安人寿保险公司理赔受理人员填写 本公司现收到理赔申请材料如下： □保单凭证原件/复印件 （ ）份 □医疗费收据原件/复印件 （ ）份 *以下送审材料均为复印件 □事故者身份证明 （ ）份 □丧葬、火化证明（ ）份 □医疗费结算明细 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 □疾病诊断书 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 □代理人身份证明（ ）份 □病历、出院小结 （ ）份 □居民死亡证明 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 □处方 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 □病理/血液/影像报告 （ ）份 □其他--- 注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件附检 还需补充提供的证明材料： 理赔受理人员签收： 年 月 日 补充材料收到的时间及签收： 理赔申请须知（背面） 受益人的指定和变更 身故保险金 被保险人可指定一人或数人为受益人，受益人为数人时，应确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。投保人经过被保险人书面同意后可以变更受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。 未指定受益人的，则由本公司依据《中华人民共和国继承法》的规定向被保险人的法定继承人履行给付保险金义务。 2）生存保险金 医疗保险金、意外残疾保险金、重大疾病保险金等生存保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。 2、申请人为被保险人、受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》，如申请人委托他人办理的，需提供全体受益人签署的《授权委托书》。 3、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。 申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料 申 请 项 目 应 备 文 件 1. 保险凭证原件/复印件 2. 医疗费用收据