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手术室护理安全质量目标 （N2-N3） 基本内容 护理安全的重要性 10个基本目标 挑战与机遇并存 深圳妇儿医院手术切口感染 1998年4月1日~5月31日共手术292例，4月22日~7月14日发生切口感染166例，潜伏期为20~30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡萄、1小时不能杀灭分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 结果：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万。 手术部位感染 2005年安徽宿州眼球事件 宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼球被摘除。调查发现所用的手术器械消除灭菌严重不合格。 术中发现盐水垫 台大误用艾滋患者器官移植5人 对病人的影响：病情恶化、功能障碍、生命 对医院的影响：社会效益、经济效益、医院的生存 对护士的影响：经济、职称、法律纠纷、职业、人身安全 护理安全的重要性 目标 1 严防手术患者、手术部位及手术方式错误 严防手术患者、手术部位及手术方式错误 在美国，每年大约有1500-2500例手术部位错误事件发生。 一份对1050名手外科医生的调查问卷显示：21%医生承认在他们的职业生涯中至少发生过一起手术部位错误的事件。 Seiden, Archives of Surgery, 2006. Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. 目标 2 严防手术物品遗留体内 異物遺留之高危險群包括： 緊急手術 非計畫性的手術步驟 肥胖病人等  目标 3 严防患者意外伤害事件发生 目标 4 手术体位安全舒适 目标 5 用药(输血)安全 目标 6 预防手术患者低体温 目标 7 确保手术植入物安全 目标 8 安全、正确留置手术标本 目标 9 安全、正确使用仪器设备 目标 10 严防手术室的医院感染   挑战与机遇并存 手术安全问题的“挑战”：避免本应避免的错误 病人的灾难 医务人员的灾难 机遇：更新观念，制定制度，鼓励创新 认真做事把事做对 用心做事把事做好