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血液透析病人的生活质量调查c
血液透析病人的生活质量调查 您好!我是来自荆楚理工学院的学生,正在进行一项关于血液透析病人生活质量的调查,十分感谢您能抽出宝贵的时间来回答本问卷的问题,我们会严格遵循相关法律法规,合法慎重应用本问卷,关于本问卷涉及到您的个人信息我们会严格保密,再次感谢您的配合!谢谢!迎参加本次答题1、您的性别? (单选题 *必答) ○ 男○ 女 2、您的年龄? (单选题 *必答) ○ 18岁以下○ 18~29○ 30~39○ 40~49○ 50~59○ 60岁以上 3、您的文化程度? (单选题 *必答) ○ 小学及以下○ 初中○ 高中,中专,职业高中○ 大专及本科以上 4、您的职业? (单选题 *必答)○ 国家公务员、企业单位人员○ 专业技术人员○ 商业、服务人员○ 学生○ 外来工○ 军人○ 不便分类的其他人员5、您的婚姻状况? (单选题 *必答) ○ 未婚○ 已婚 ○ 丧偶 ○ 离异 6、您是否有医疗保险? (单选题 *必答) ○ 有 ○ 无7、您的透析年龄? (单选题 *必答)○ 少于6个月○ 2年以下○ 2~3年○ 3~5年○5~8年○ 10年以上8、总体来讲,您的健康状况是: (单选题 *必答)①非常好②很好③好④一般 ⑤差 9、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是: (单选题 *必答)①比1年前好多了②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了 健康和日常活动10、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: (单选题 *必答) ①限制很大 ②有些限制③毫无限制(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(3)手提日用品。如买菜、购物等: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(4)上几层楼梯: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(5)上一层楼梯: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(6)弯腰、屈膝、下蹲: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(7)步行1500米以上的路程: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(8)步行1000米的路程: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(9)步行100米的路程: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制(10)自己洗澡、穿衣: (单选题 *必答)①限制很大 ②有些限制③毫无限制11、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动时间: (单选题 *必答)①是②否(2)本来想要做的事情只能完成一部分: (单选题 *必答)①是②否(3)想要干的工作或活动种类受到限制: (单选题 *必答)①是②否(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力): (单选题 *必答)①是②否12、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?(1)减少了工作或活动时间: (单选题 *必答)①是②否(2)本来想要做的事情只能完成一部分: (单选题 *必答)①是②否(3)干事情不如平时仔细: (单选题 *必答)①是②否13、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? (单选题 *必答)①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响④影响很大 ⑤影响非常大 14、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗? (单选题 *必答)①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响④影响很大 ⑤影响非常大15、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? (单选题 *必答)①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响④影响很大 ⑤影响非常大您的感觉16、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?(1)您觉得生活充实: (单选题 *必答)①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉(2)您是一个敏感的人: (单选题 *必答)①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉(3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来: (单选题 *必答)①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉(4)您的心理很平静: (单选题 *必答)①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉(5)您做事精力充沛: (单选题 *必答)①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉(6)您的情绪低落: (单选题 *必答)①所有的时间②
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