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重建胸锁关节韧带新方法 2014-05-18 21:38来源：丁香园作者：这个学医的 字体大小 -|+ 胸锁关节脱位在临床中并不常见，多由高能量直接或间接暴力造成。大部分胸锁关节脱位可非手术治疗，其手术指征仍不明确，大多学者认为对反复脱位、陈旧性脱位、难复性脱位、存在持续性疼痛、功能活动受影响者、患者要求较高者可选择手术治疗。 一般手术方法有克氏针、张力带固定、空心螺钉、钢板内固定等，上述方法术中有刺伤胸腔内脏器，术后有内固定物移位损伤胸腔内脏器等风险。美国 Gaines 教授介绍一种新方法重建胸锁关节韧带治疗胸锁关节脱位，能提供关节稳定性，降低术中、术后风险。 方法如下： 该方法使用一种 Zip?Loop 器械和股薄肌腱或人工肌腱重建胸锁韧带和胸锁前关节囊（如图 1）。该器械有四部分：引导线（Passing Suture）、钛纽扣钢板、肌腱环（Graft Loop）、前进环（Advancing Loop），线均为不可吸收线；拉紧前进环，肌腱环缩小并靠近钛纽扣钢板，前进环只能拉紧、不能再次放松。 图 1?Zip?Loop 器械 1、患者取平卧位，以胸锁关节为中心取前侧小“L”型切口。显露胸锁关节盘，牵拉胸骨近端向前半脱位或脱位。 2、建立锁骨侧通道：使用 3.5mm 钻头在锁骨近端关节面前下方钻入锁骨髓腔（至少长 2.5cm），建立髓腔通道；再在对应锁骨近端上方钻孔（2.5mm 钻头），使之与髓腔通道末端相通；打磨髓腔通道，空间大小必须能容纳下钛纽扣板及双股肌腱。 建立胸骨柄侧通道：使用 3mm 高速磨钻；距胸骨柄上缘 1cm、外侧缘 1cm 处各钻 1 孔，注意磨钻只需钻透单侧骨皮质；再在对应的股骨柄关节面侧钻 2 孔分别与之相通，骨勾打磨、扩张通道。（如图 2） 图 2 建立锁骨近端、胸骨柄通道 3、准备股薄肌腱，两侧尾端简单用缝线编制；引导线牵引钛纽扣板通过锁骨髓腔隧道，放置在锁骨上后方合适位置（如图 3）；股薄肌腱穿过肌腱环，使 2 股肌腱位于锁骨髓腔内，两尾端分别穿过胸骨柄侧两通道，尾端在胸骨柄侧通道外预留约 2cm（如图 4）。 图 3 牵引钛纽扣板通过锁骨髓腔通道、置于锁骨上后方合适位置 图 4 ? ?股薄肌腱放置位置 4、拉紧前进环，牵拉 2 股肌腱进入锁骨髓腔内（约 1cm）（如图 5），保持肌腱最大张力拉紧 2 侧肌腱尾端，尾端打一方结，用可吸收缝线缝合尾端方结，使之牢靠（如图 6）。 图 5 拉紧前进环 图 6 ?股薄肌腱尾端拉紧后打一方结 5、磨钻在锁骨近端骨面打磨粗糙面，用大号编制线将肌腱末端缝于锁骨近端粗糙骨面上（如图 7）。再次拉紧前进环，完成重建，剪断前进环。 图 7 股薄肌腱末端大号编织线缝合固定于锁骨近端粗糙骨面，完成重建 术后康复：术后胸锁绷带固定术区，前臂悬吊制动 6 周，允许肩关节钟摆运动；术后 4 周，开始允许肩关节其他方向运动但不可后伸，若术前发现肩关节某个方向运动下引起胸锁关节半脱位者，该肩关节方向运动也应禁止。术后 10 周，允许肩关节各向活动，在胸锁关节无痛及肩关节运动不受限下可行力量锻炼。术后最常见并发症是胸锁关节在术后 4 月内存在压痛。 作者采用该技术治疗 4 例服役军人患者，术后效果满意，1 例急性难复型后脱位，3 例陈旧性前脱位。 图 8 一例左侧胸锁关节脱位术前、术后 X 片 该技术未重建肋锁韧带，是否需要重建肋锁韧带一直存在争议。作者基于以下原因认为无需要重建肋锁韧带：一重建肋锁韧带需术中暴露第一肋骨及内固定置于第一肋上，增加术中、术后风险；二 Wallace 等尸体研究表明只切断肋锁韧带后胸锁关节仍稳定，而保留肋锁韧带，切断前侧胸锁韧带或胸锁关节盘后关节不稳定。