丹麦经济评估法的决策化进程.docVIP

　　丹麦经济评估法的决策化进程 --卫生保健系统采用效果和成本效果数据现已成为一种流行趋势，卫生经济评估的发展是由于在许多国家成本和效果信息数据库的出现以及利用成本效果来补充决策的政治兴趣日益浓厚造成的。澳大利亚于1993年开始在新药的报销决策中运用经济评价指南，1994年加拿大也产生了同样的指南。研究者和决策者不断在寻找新的方法来提高卫生服务的效率。澳大利亚和加拿大实践被各国认真研究和引发极大兴趣。丹麦也毫无例外，1994年丹麦卫生委员会和卫生部召集卫生经济学家准备一份有关经济评估发展水平的文件，向卫生部门解释经济评估怎样成为报销决策的有用工具及在特殊药品报销决策过程中存在的潜在问题。1995年指南供选择地运用于报销决策，1998年5月，指南最后修订。以下是对目前经济评估的介绍以及在药品评估中使用的讨论。丹麦药物经济学评价指南的背景在丹麦药品的销售主要集中在医院和初级保健部门（primary sector），后者分为零售处方和非处方（OTC）药市场。医院占总销售量的17%，初级保健部门占83%。在后者的消费中，处方药占84%，而OTC药占16%。在初级保健部门，病人得到一份处方，在购买药品时他的药品成本可以全部或大部分被报销，胰岛素是唯一免费提供的药品，但是只有当产品价格低于或接近胰岛素的参考价格时才能全部报销。对其他药品而言，共付率分别是100%、50.2%和25.3%。OTC药主要由病人支付，但是一些OTC药也能通过处方获得和部分报销。医院免费提供药物给确诊病人和一些非固定病人如接受β干扰素治疗。如表1所示，药品在初级保健部门的大部分消费（58%）由国家（也是医院所有者）筹资，市政当局筹资6%，主要资助老年人、社会保障病人和残疾人。其他36%由消费者支付。因此，国家对货币获得值和控制药品消费感兴趣。私立保险机构只占很小部分，大约6%的病人的药品共负费用由非营利保险公司“丹麦A/S”支付。 病人对处方药消费比例计入OTC药中 DKK：丹麦克郎 OTC：非处方药 丹麦药品注册主要由国家卫生委员会（NBH）管理，注册的标准是功效和安全性。经济因素没有或只起很小的作用。报销决策也由NBH掌握，药品报销主要根据药品的不同分组。报销按药品价格的一定比例进行，药品分为以下5类：·OTC药品-完全由使用者支付（也有例外）·0%报销的处方药·50%报销的药品，这类药如果不过度使用有很好的疗效·75%报销的药品，除上述描述外，另外用于治疗明确的和威胁生命的疾病·100%报销药品，只有胰岛素当决策是否报销仿制（“me-too”）药品时（如已上市药品的替代化学衍生物），产品的价格是一个标准，产品的价格要和替代品比较并考虑替代品的优点，被认为是限定每日剂量（DDD）价格的简单比较。经济评估既不要求也不作为决策标准。只报销比最贵替代品便宜的通用药。医药公司理论上在没有政府干预的情况下定价，但是受卫生部门比较药品价格的影响，如果公司希望上市比最贵替代品价格高10-20%的仿制药时，卫生部门会根据治疗优点决定价格差别是否合理。为了获得低价药和控制药品公共药品开支，1993年丹麦开始实行参考价格。1994年1月1日到1995年3月31日公共部门和药厂就参考价格外的药品实行价格冻结。1995年根据协议处方药价格下调5%，其他药品下调2%。最近丹麦药品市场上的行动包括：1997年3月到1998年3月的价格冻结；基于欧洲平均价格的参考定价；鼓励采用通用药替代（当药品不能替代时全科医生需在处方上注明）；增加经济评估的重要性。另外，建议药品自动被具有相同化学属性和治疗效果的更便宜的药品替代（如被仿制药替代）。这是第一次用于欧洲的药品政策。当然执行过程中也存在一些问题，给产品分类和决定其可替代性非常困难。由于市场上竞争加剧，药品价格1988年后有下降趋势。同一时期，药品的消费以每年6-9%速度增长。药品消费持续增长的原因是消费转向更昂贵的药品而不是药品价格的增加或消费数量的增加。因此问题在于增加消费是否获得了更多的效益，效益有多少，额外效益产生的额外成本是否值得。目前，丹麦并不想引入价格谈判。另外，经济评估如同不是定价相关工具一样，在价格谈判中也不起作用。但是经济评估可以设定最高价格，经济评估将只能用于新药的报销决策，即局限于仿制药。对通用药而言，经济评估是多余的，因为他们产生的临床效应被认为与商标药没有差别。参考价格的采用将限制药品价格高于此类药的市场平均价格。创新药也应该进行经济评估，但在目前公共部门和药厂还没有建立必要的程序前是不可能执行的。丹麦的决策者为了获得货币价值诸如效率，其中一个办法是引进药物经济学评价标准。在短期，指南可以提高卫生服务效率；在长期预计经济评估范围会外延到预防、诊断、治疗和康复等项目。外延效应是最重要的。在药厂志愿基础上选择经济评