腹腔镜治疗小儿阑尾炎适应证96例临床探讨.docVIP

腹腔镜治疗小儿阑尾炎96例临床探讨 金景平 杨威 张继堂 【关键词】 小儿; 阑尾炎; 腹腔镜; 阑尾切除术; 适应证; 【摘要】 探讨小儿阑尾炎腹腔镜手术［］6例小儿阑尾炎分别行双孔法、三孔法及采用带操作孔道腹腔镜的脐部单孔法手术［］全部病例采取紧闭式气管内麻醉，造成人工气腹，使用电视腹腔镜，以内凝或电凝及套扎方法完成阑尾切除术。［］,,术中出血平均3毫升，且多为脐部切口出血。手术时间20~60分钟,平均30分钟。脐部切口感染2例,住院时间3~7天,平均5天。随访1~24个月,其余病例均恢复良好。结论小儿腹腔镜治疗小儿阑尾炎具有时间短、出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点,适合推广。适当选择腹腔镜手术的具体方法可发挥其优势,取得更好的临床效果。 2008年1月～2010年12月，我院选择性地对96例小儿阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，效果满意，总结如下。 1 资料与方法 　1.1 临床资料 本组96例中男65例，女31例。3～14岁，平均10岁。急性单纯性阑尾炎60例，早期急性化脓性阑尾炎18例，坏疽穿孔性阑尾炎并发泛发腹膜炎8例,慢性阑尾炎10例。术中发现2例并存右鞘状突未闭，1例右侧卵巢处有一囊肿。均采用气管插管全麻。 1.2 应用设备 德国STORZ 10mm 单孔腹腔镜及全套设备和器械。 1.3 手术方法 术前常规应用抗生素，排空膀胱，不留置胃管及尿管，选择气管插管全麻。沿脐内下方纵行切开皮肤及皮下约0.5CM，正中腹白线入腹腔。取头低左侧位各10~15°，置入10mm Trocar,建立CO2气腹,压力维持在10~12mmHg,单孔腹腔镜进入腹腔，进行探查，沿结肠带找到阑尾，如为单纯阑尾炎,则抓钳抓住阑尾尖端，拔出腹腔镜，缓慢退出抓钳，以系膜为中心，弧形将阑尾提出，同时向回盲部方向牵拉脐部切口，纱布包裹阑尾，逐段提出分束缝扎、切断系膜，逐渐将阑尾提出腹腔外，阑尾根部给予7号丝线结扎，残端分别用3%碘酒、75%酒精及生理盐水处理，阑尾系膜覆盖残端，将残端还纳入右下腹腔，再次置入腹腔镜和无损伤抓钳，在无张力状态下检查阑尾残端和系膜有无出血，腹腔有无渗液，必要时清理腹腔。切口给予碘伏擦拭，整形缝合脐部切口。如为化脓性阑尾炎或者阑尾系膜较短,则于左髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5mm Trocar，再行置入一把抓钳帮助电钩行阑尾系膜撕脱法处理阑尾系膜，阑尾自脐部切口提出，处理同前。如为坏疽穿孔性阑尾炎，则在2孔法的基础上于左右髂前上棘连线中点处再置入5mm Trocar。置入第三把抓钳，完全于腹腔镜下结扎或者电凝套扎0.9%生理盐水冲洗腹腔，探查肝下、盆腔、左侧腹腔，彻底清理炎症积液及阑尾腔外漏内容物，并于右侧腹留置18号引流管。切口给予碘伏擦拭，整形缝合脐部切口，Trocar处直接用康哌特生物胶予以粘合。 2 结果 本组96例，手术时间35～90min，平均50min。1例右侧卵巢囊肿同时行腔镜下囊肿切除术.2例右鞘状突未闭患儿家属不同意手术处理,故未作处置.术后肛门排气时间5～32h，平均16h。术后未使用镇痛剂。住院时间4～6d，平均5d，均无腹腔感染，脐部切口2例液化,其余患儿切口Ⅰ期愈合。其中60例随访1～24个月，无粘连性腹痛及脐疝，腹部切口瘢痕不明显，满意度高。 　　3 讨论 　阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一，严格意义上讲，也是剖腹探查术，一方面探查腹腔明确诊断，另一方面完成病变阑尾的切除。传统的剖腹阑尾切除术为右下腹5～7cm手术切口，手术效果确切，但无法回避小操作而大切口带来的腹壁损伤相对大，切口并发症多，肠功能恢复慢，肠粘连梗阻比例高的缺陷。随着外科微创理念的兴起，小切口阑尾切除术开始受到青睐，切口的减小使阑尾的寻找及提出成为难点，更无法对腹腔进行全面探查。应势而生的腹腔镜阑尾切除术，具有腹壁损伤小外，还具有视野开阔、寻找阑尾相对容易、适应证广，同时诊治有机地结合起来，可同时处理并存外科疾病，达到开腹阑尾切除术相同的治疗目的而较少并发症，但因使用一次性耗材致医疗费用高，腔内操作繁琐费时，同时小儿气腹耐受性低，封闭性差，麻醉要求高，腹腔镜阑尾切除术远不如腹腔镜胆囊切除术得到广泛的应用。如何利用传统手术体外处理阑尾系膜及根部确切快捷，腹腔镜技术探查及寻找阑尾容易的优势，两者长处良好地整合于一种术式中而避其短，近年来不少外科医师在这方面作了大胆尝试。现将我们工作所得总结。 　 3.1单孔法治疗阑尾炎：我们在临床工作中发现，小儿腹壁薄，伸展性大，回盲部位置高且较游离，很容易将阑尾提出腹腔外，并且脐部相对较大，又是腹壁最簿弱之处，使传统的右下腹切口转移至脐部成为可能。我们前26例病例均选择单纯性阑尾炎且属于瘦长型体质,腹壁皮下脂肪薄的患儿行“脐部单孔法辅助性腹腔镜