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三甲评审 刘维 2012.9 医院等级评审 定义 指导思想 周期 内容 按照《医院评审暂行办法》要求，据医疗机构基 本标准和评审标准，开放自我评价，持续改进 医院工作，接受卫生行政部门对其规划级别的功 能任务完成情况进行评价，以确定等级的过程。 什么是医院等级评审 三个转变： 在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变 在管理模式上，从粗放行政管理向精细信息管理转变 在投资方向上，从硬件投入向改善待遇转变 三个提高： 提高医疗质量 提高服务效率 提高医务人员待遇 周期为四年 指导思想及周期 现场评价和 社会评价 医疗信息统计评价 书面评价 评审内容 医院概况 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 1 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 2 评审原则和方针 医院功能 医院功能 参与和指导一 二级预防工作 教学和科研 对下级医院业 务指导和培训 解决危重疑难病症 接受二级转诊 提供专科 医疗服务 质量管理方法和工具 计划（Plan)------实施(Do)---------检查(check)--------行动(Act) PDCA循环法 品管圈、追踪方法学、根本原因分析、鱼骨图、流程图等 管理工具 知晓率100%的20条 员工相关应急预案和流程 职业防护和职业暴露处置 传染病防治知识与技能考核 传染病防治流程 化学危险品溢出与暴露应急预案 标本交接制度与流程 病历书写基本规范 麻醉意外与并发症处理规范与流程 医疗安全（不良）事件报告与流程 知晓率100%的20条 输血相关的法律、法规、规范、制度 医院感染暴发报告流程和处置预案 医务人员手卫生知识 员工对不良事件报告制度 优质护理服务目标和内涵 员工对岗位相关的常用法律法规 标准与核心条款 共设7章73节378条标准与监测指标 ★为核心条款，共48项 评审工作报告内容 评审工作情况 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果 被评医院总分及结论建议 被评医院存在主要问题整改意见及期限 应当说明的其他问题 省级卫生行政部门规定的其他内容 评审结论 甲、乙等，发等级证书及标识，有效期为四年 不合格，予3-6个月整改期，期满后5个工作日内申，再评结论为乙等或不合格，如不再申请视为不合格。 谢 谢！