人工气道的建立与管理 向小卫.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * HME的热湿交换效率 人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%～80%。 湿化装置的选择 存在以下情况时选用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物； 体温过低（≤32℃）； 呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全； 自主呼吸分钟通气量过高（＞10 L/min）； 需要频繁进行药物雾化吸入。 湿化效果的监测 HME 在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好” 没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般” 没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差” 热加湿器 如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃ 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好” 分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般” 分泌物明显变稠为湿化效果“差” HME更换为热加湿器 HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器 如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器 气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定 出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器（见“湿化装置的选择”） 如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器 HME被分泌物污染而需要更换＞3次/天 感染控制 热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中 血性痰 分泌物粘稠或量多？ 体温＜32℃ HME （48小时更换） 热加湿器 控制吸入气温度32～34℃ 是 否 疾病状况 病史、体检 是 否 评价分泌物量及性状 检查病人 更换＞3次/天？ 气道湿化流程 主动、被动湿化对呼吸管路更换频率的影响 结论 被动型湿化VAP发生率较低 存在其他并发症（阻力、死腔量、气道阻塞） 不推荐常规应用 被动湿化设备的更换频率 结论 不推荐每日更换 至少可用48小时甚至更长 人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 气管插管→气管切开的时机 最佳时机没有明确定义 需要考虑的因素 安全性 两者的安全性相类似 Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery, 108(4) 655-659. 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 Preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal for Respiratory Care Practitioners, 53-56, 108. 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力 气管插管＞7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率 气管切开后7天内监护费用明显下降 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29. 1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管 预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定 Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80. 七、环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。 环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。 注意事项 1．环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因（如异物的摘除等）。 2．环甲膜穿刺通气用的针头及T型管应作为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密不漏气。 3．个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。 人工气道的选择？ 根据患者的病情 治疗目标 患者的收益与费用 选择不是一成不变的 人工气道的管理 气囊管理 高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume tec