抗栓与i治疗2.ppt

背景知识 凝血系统 动态平衡 纤溶系统 血栓：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。 分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血栓，红色血栓和混合血栓。 危害：血管闭塞，血流受阻引起组织缺血，缺氧甚至坏死而产生相应组织，器官功能障碍的症状。 血栓性疾病有哪些？ 一、动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肺栓塞、肠系膜动脉及肢体动脉等。 二、 静脉血栓形成以下肢深静脉形成最多见。常见于深静脉如股静脉、肠系膜静脉及门静脉等 三、毛细血管血栓形成常见于DIC、TTP及溶血尿毒症综合征。 血栓形成的过程 血管内皮的损伤 血小板的粘附、激活、聚集、释放 激活凝血机制 血栓形成（纤维蛋白） 凝血、溶血过程示意图 抗栓治疗策略 血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。 动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。 静脉血栓以红血栓为主，含有大量红细胞和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为主。 决定治疗策略时，首先对患者进行危险分层，然后根据疾病的病理生理 特点选择有效的药物，要平衡抗栓治疗带来的获益和风险。 抗栓与溶栓药物 　 氯吡格雷 主要适应症：已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准” 急性冠脉综合征 缺血性卒中 外周动脉性疾病 注意事项： 禁用于严重肝损害、活动性出血及怀孕期妇女。 择期外科手术者术前须停药7天以上。 肝素和低分子肝素的适应症 防治血栓形成或栓塞性疾病： 心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓； 防治DIC； 用于心脏和血管手术、体外循环、血液透析。 华法林 适应症： 机械瓣植入等患者的抗栓治疗。 持续性房颤有抗凝指征； 心梗导致的心腔内附壁血栓； 风湿性心脏病换瓣术后； 肺栓塞及静脉血栓栓塞。 用 法： 成人开始时每天10－15mg，3天后根据实验室结果调整用量；凝血酶原时间应保持在25－30秒，凝血酶原活性应为正常值的25%－40%，INR维持在2－3之间。75以上老人为1.5-2.5。 抗栓药物的主要不良反应 抗栓药物的监测指标及拮抗剂 抗栓治疗的观察与护理要点： 胃肠道刺激症状：用药前注意禁忌症，出血性疾病慎用 用药后观察出血症状：皮肤粘膜、口腔牙龈、泌尿系等, 高度警惕致命性的出血并发症，如颅内出血、消化道大出血。 必要时加用护胃药。 为防治并发症，复查相关检验项目：如血常规、大便隐血 为确保用药效果，调整用药剂量，应注意监测INR、APTT等。 择期外科手术的须术前停药7天以上。 向病人宣教：自我观察，报告异常出血情况，在安排任何手术和服用任何新药前，应告知医生正在使用抗血栓药物。 冠心病的抗血小板治疗 （一）慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。 （二）急性冠状动脉综合征( ACS) 尽早、充分、持久的抗血小板治疗。 (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 （三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗PCI 后双联抗血小板治疗（双抗）12个月， BMS（金属裸支架）至少1月， DES （药物洗脱支架）至少6 个月；阿司匹林75-150mg/d 长期维持。 冠心病特殊人群抗血小板治疗 高龄患者：年龄≥75岁的ACS患者。 临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。 慢性肾脏疾病（CKD）：肾功能不全是是出血高危因素，在应用抗血小板治疗药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病预后。 临川推荐（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级