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非药品类易制毒化学品经营备案证申请表
申请
企业名称 ? 注册地址 ? 邮政编码 ? 电子邮箱 ? 原备案证明编号 ? 法定代表人或主要负责人 ? 企业类型 ? 成立日期 ? 从业人员人数 ? 技术/销售、管理人员人数 ? 上年固定资产净值（万元） ? 上年销售收入（万元） ? 仅经营单位填写 经营场所 地址 ? 产权 ? 储存设施 地址 ? 产权 ? 储存能力（吨） ? 申请单位意见 ?
本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。
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主要负责人（签字）：??????????????（公章）
???????????????? ????????????????????????年???月???日
经营品种 销售量（吨/年） 上年度销售量（吨） 经营方式 甲??? 苯 ? ? ? 丙??? 酮 ? ? ? 甲基乙基酮 ? ? ? 高锰酸钾 ? ? ? 硫??? 酸 ? ? ? 盐??? 酸 ? ? ? 主要流向 ? 安监部门
经办人
审查意见 ?
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签名：??????????????????????? 年?? 月?? 日 安监部门
负责人
审批意见 ?
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签名：?????????????????????? ?年? 月? 日 ?
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