深圳市社会医疗机构临床检验实验室2014.ppt

深圳市社会医疗机构临床检验实验室2014年度质量检查结果点评及改进措施 2014年11月28日 质量方针 准确及时 优质服务 科学管理 持续改进 基本情况 10月30日至11月18日对58家社会办医院临床实验室进行医疗质量评估。 部分医院领导对实验室工作不够重视，人员配置不足，人员稳定性差，整体学历与职称相对偏低，导致工作延续性差，外出培训学习机会少，继续教育工作严重滞后；仪器配置不足、落后及陈旧等因素，影响实验室质量。 部分医院院领导重视，科主任责任心强，人员稳定，仪器配置档次较高，认真按医疗质量评估标准完成各项日常工作，实验室的室内质控和室间质评的工作做得相当出色，取得优秀的成绩值得推广和学习。 存在问题 1. 部分实验室所写的操作规程项目，未在实际工作中开展。 2. 检验项目操作规程制定格式和内容不规范。 3. 工作人员不按操作规程完成。 4. 报告单信息不完整。 （如：标本接收时间、结果报告时间、项目方法学） 5. 报告单发放没有注意保护患者的隐私权。 6. 不及格标本处理，程序记录不规范。 （如：签名不规范、无时间记录） 存在问题 7. 检验项目室内质控不完整。特别是免疫项目的酶联法，90%未在酶标仪测定数据。化学发光检测的项目质控不完善（如：每周一次或每月一次）。凝血实验项目部分质控，未能保证质量。生化质控没有把握失控判断规则。 8. 定期室内质控总结，大部分医院实验室都是科主任一人完成，科室工作人员对总结内容了解太少，对促进今后工作起不到应有的作用。 存在问题 9. 质控图的信息不完整，部分有数据无信息，部分有质控图电脑无数据。 10. 室内质控和室间质评，失控处理程序和记录不完整。特别是表格不规范。 11. 部分实验室室间质评参加项目不完整，个别医院没有参加。 12. 仪器的保养和维修记录不规范，部分仪器没有校正报告。 实验室质量体系的文件表格范例根据本次检查情况，综合整理的内容，提供部分表格，仅代表个人建议，供参考。 作业指导书范例 某医院检验科 作业指导书 项目名称 文件编号： 版本： 生效日期： 内容： 检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定的要素。 编写： 审核： 批准： 批准时期：20**年**月**日 检验科临床不合格标本的处理规程 【目的】及时发现和处理临床送检的不合格的检验标本，确保检测结果的准确可靠。 【样本来源】临床送检或本科自采的所有血液体液和分泌物标本。 【操作方法】 采集和接收登记的临床标本应完全符合以下内容： 姓名、性别、年龄、送检科室、医生姓名、标本类型、标本编号或条形码序号、检验项目名称、标本数量等。 接收到与上述内容不相符合的标本，或送检标本外观有破损、污染等明显不符合要求的标本时，应及时在临床不合格标本登记本上详细记录。 处理方法： 如送检申请单与标本姓名、编号或条形码不符的标本应立即退回送检部门，重新核对，另贴标签送检。 申请项目与送检标本类别不符，标本容器（如采血真空管）不符时，应拒收并立即退回送检部门核对后，重新采集送检。 送检标本数量或采集量不符合检测要求时应拒收并立即告之送检方，补送标本。 送检标本被污染、有破损时。应立即按常规方法对标本容器外包装消毒处理，或立即更换容器后重新张贴标签后检测。 血液标本有严重溶血时，应在检测原始记录及报告单上注明，如检测结果异常应及时通知临床医生重新采集送检。 填写不合格标本退回通知单； 对拒收或退回重送的标本应填写退回通知单，并应有送检部与接受者签名。 不合格标本登记表 送检者 退样人 ?临床不合格检验标本退回通知单  姓 名___________ 科 室___________ 住院号 __________ 标本号___________ 标本数量_________ 检测项目__________ ?因以下原因判定为不合格标本 ? 本次处理方式：□试做 □拒收 □重取标本 □联系抽血护士，为保证检测结果和信息的准确可靠， 请重送检符合要求的标本，特此告知，感谢你的支诗与理解。 ?