糖尿病肾脏疾病DKD.ppt

糖尿病肾病 一、糖尿病与糖尿病肾病的发展状况 1、我国估计现有病人5千万人 居世界第二位（印度第一、美国第三） 2、糖尿病肾病—— 其中肾小球硬化症是与糖尿病直接相关的，是全身微血管合并症之一。 目前已成为糖尿病病人死亡的主要原因。 二、定义 1、糖尿病—— 遗传和环境因素 胰岛素的绝对和相对缺乏 胰岛素抵抗 高血糖 代谢性异常综合征 2、在美国每年有4千万糖尿病病人死于糖尿病肾病 a、在20岁以前发病的肾病发病率明显高于20岁以后发病的。 若20岁以前确诊的，于20年后约有50%的人发生糖尿病肾病，大于20年的发病率为100%。 b、在1型糖尿病中肾病是其主要的死亡原因， 发病在10到19年死于糖尿病肾病占53%，40岁以后患糖尿病肾病的约为5%-10%。 三、糖尿病的病因及发病机制 遗传因素：母亲有糖尿病的人群，子女的患病率56%，父亲组为49%。家庭聚集性反映了糖尿病的遗传易感性。 内分泌紊乱：肥胖（腹型）糖尿病人群有一半的人超重。如生长激素、胰高血糖增多，二者可使毛细血管基底膜增厚，引起微血管病变 代谢紊乱：所致的肾脏纤维化仍是本病的主要原因，产生糖基化终产物（AGEs） a、使进入内皮细胞与半乳糖结合成的双糖单位增多。 b、同时，肾脏内葡萄糖转移酶活性增强，促使糖蛋白合成增加。 c、肾毛细血管糖基化血红蛋白增多。 d 、 过氧化状态产生大量氧自由基. e 、 使内皮细胞合成NO下降，灭活NO、ET—1、TXA2 增多. 糖尿病肾病的纤维化机制图解 四、临床表型分期与病理特点 I 期—— 高滤过期（肾体积增大期）：特点为以肾小球滤过增高、肾脏体积增大为特征 II 期—— 正常白蛋白尿期：特点为DM5年，这一期白蛋白排泄率正常（ UAE20ug/min或30mg/24h），运动后白蛋白排泄率增高，但休息后可恢复，在这一期肾小球结构已有了改变，GBM增厚或系膜基质的增加。I期、II期病人无临床症状，血压多为正常。 III期—— 早期糖尿病肾病期： 特点，出现UAE持续性升高，出现微量白蛋白尿（20—200ug/min或30—300mg/24h），此期病人血压轻度升高。肾脏有GBM增厚和系膜基质明显增多或肾小球结节型或弥漫型改变，甚至出现肾小球荒废，预示有心血管病变。 Ⅳ期—— 临床糖尿病肾病期（纤维化形成期）： 特点，出现大量蛋白尿，UAE 200ug/min，或吃寻尿蛋白 0.5g/d，严重者 2.0g/d，偶有镜下血尿和少量管型，血压升高，随着大量蛋白尿的丢失，可出现低蛋白血症（ 3.0g/24h)，水肿，并出现典型的糖尿病肾病三联征，即大量蛋白尿、水肿和高血压。 此期病人的滤过率下降，平均每月约下降1mi/min，多数病人血肌酐症状或轻度升高，病理改变可有GBM增厚、系膜基质增宽，肾小管萎缩、间质纤维化。 Ⅴ期——终末期肾衰竭（瘢痕形成期）：特点，一旦出现持续性蛋白尿，GFR将进行性下降，导致氮质血症或肾衰竭，临床上出现严重的尿毒症并发症表现。此期的病理特点：可见GBM增厚，肾小球毛细血管进行性狭窄，更多间质纤维化，肾小球硬化 五、诊断与鉴别诊断 1.DM： A空服血糖≥7.0mmol/L，餐后两小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖﹥11.1mmol/L加有糖尿病症状。 B：糖耐量减低（IGT）餐后两小时血糖7.8-11.1mmol/L之间。 C：空服血糖受损（IFG）6.1-7.0mmol/L之间。 2.早期DN的诊断： 微量白蛋白排泄率增加，20-200ug/min或30-300mg/24h，要求6个月内连续尿检有2次UAE大于20ug/min而小于200ug/min，同时应排队其它可能引起 UAE增加的原因，如泌尿系统感染、运动，原发性高血压、心衰等。 3.临床期DN的诊断： A、有DM病史 B、除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿为诊断DN的关键。 C、可伴有肾功能不全，尿素氮、肌酐升高。 D、伴发视网膜病变的有力佐证。 E、肾活检：结节性肾小球硬化和肾小球CAP基底膜增厚病理改变。 一般可根据有无DM病史，治疗经过DM与肾病的发病前后顺序及相互关系做出鉴别。 六、治疗 （一）西医治疗： 1.严格控制高血糖：空腹血糖小于6.0mmol/L，餐后两小时血糖小于7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）小于7%。 降糖药物分七大类： （1）促胰岛素分泌剂：A磺脲类机理作用于胰岛B细胞膜上的KATP的调节。B非磺脲类促胰岛素分泌剂：此药也作用在胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同降糖作用快而短，模拟RI生理性分泌，主要用于控制餐后血糖可单用或与二甲双胍合用 (2) 双胍类（糖肾不适合，乳酸中毒）