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大连市建筑装饰工程安全生产
大连市建筑装饰工程安全生产
文明施工达标工地申报表
（2016年）
工程名称：
工程地址：
申报单位：
联 系 人： 手机：
大连市建筑装饰行业协会印制
一、基本情况
企业名称 单位地址 邮政编码 法人代表 联系电话 移动电话 联系人 联系电话 移动电话 营业执照注册号 资质证书编号 安全生产
许可证编号 项目负责人 工程造价 三
类
人
员 类 别 人 数 企业主要负责人安全生产考核合格证书 项目负责人安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 特
种
作
业
人
员 工 种 人 数 申报理由及承诺：
二、审核意见
监理或建设单位意见：
签字（盖章）：
年 月 日 专家组意见：
签字（盖章）：
年 月 日 大连市建筑装饰行业协会终审意见：
签字（盖章）：
年 月 日 备案编号：______
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