中医病历书写基本规范培训.ppt

三、病历书写的时限要求 11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。 12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 三、病历书写的时限要求 13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 三、病历书写的时限要求 17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 三、病历书写的时限要求 20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关