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卒中患者肢体功能康复的进展 冉茂胜 何玉梅 杨也萍 杨旭君 摘要：康复治疗是以患者为中心和以目标为导向的主动过程 。本文从站立、行走、物理治疗、ADL训练、精神和信仰因素多方面介绍了肢体功能 康复的进展。 关键词：卒中，康复治疗，进展 康复治疗是一个从卒中发病后第一天就开始的以患者为中心和以目标为导向的主动过程 [1] 。卒中后的处理涉及改善患者的转归和处理感觉、运动功能和躯体各方面的继发性损害、支持ADL、最大限度地提高认知、视空间和感知方面的技能、沟通和吞咽功能，并将情感障碍降至最低。 卒中的许多急性期并发症（DVT、皮肤破损、挛缩形成、便秘和坠积性肺炎）会导致制动，因此增加活动是早期康复治疗的一个基本组成部分。 对于就坐困难或椅子上起立困难的患者，应该提供监督下的特殊任务训练[2]。就提高腿部力量、平衡或执行日常任务的能力而言，没有证据表明任何一种物理治疗方法（矫形外科、神经生理、运动学习）有突出优势[1，3]。 通过测量患者坐位时双手延伸达到的距离，在监督下进行特殊任务训练能改善就坐能力，而根据减少姿势晃动，特殊任务起立训练能改善起立的能力和所需的时间[1]。结合反馈（单纯视觉或同时结合听觉）的特殊任 作者：兰州市第二人民医院 电编730046 邮箱moscn@163.com 务站立训练能够使患者更加平稳地站立[5]。 减重轻踏车训练能提高行走耐力，但对平衡力、行走能力或速度无影响[2]，它对不能独立行走者无效，没有减重踏车训练有害的证据[4]。在行走时进行多通道电刺激结合传统治疗能提高行走速度。肌力能以一种剂量依赖性方式改善而不增加肌肉痉挛。功能电刺激可以增加肌力。 卒中后物理治疗方法可根据神经生理学、运动学习和矫形原理进行不同的分类，这此方法可以单独应用也中联合应用，由此中能出现不同的治疗结果。西方国家常用的是基于神经生理学原理的Bobath疗法。卒中康复推荐物理治疗及作业治疗，但无明确的理想模式[6、7]。 ADL分为2种类型：1、个人性ADL：包括基本自理活动，如洗浴、如厕、穿衣和吃饭；2、工具性 ADL：包括家庭和社区活动，如家庭维护任务和社区活动，如驾驶。跨学科小组在社区提供基于治疗的康复训练能改善ADL和防止ADL下降。 Pollock检索文献对符合物理治疗随机或半随机对照试验（共20项）的结果进行了分析，旨在评价物理治疗是否能促进临床诊断为卒中的成年患者（共1087例）体位控制和下肢功能的改善[8]，结果表明，联合治疗组功能独立性恢复与未治疗和安慰剂对照组有显著差异（P=0.03）。 强制使用和机器人训练能促进运动康复和改变运动对应区，神经可塑性的原理提供了治疗的分子路标。Kleim和Cramer等研究表明生长因子脑源性神经营养因子（BDNF）基因多态性（Val66met）与运动诱发电位振幅小幅增高和运动对应区重组有关[9]。Val66met突变会削弱运动康复疗效的确认有可能开拓新的康复策略。 最近的功能性研究表明，卒中患者被动运动时大脑活动显著减少，如果缺乏运动则会随着时间的推移进一步减少。每天反复被动和主动运动手臂达4周，能显著增强皮质活动，对重复性周围磁刺激引出的无痛性肌收缩和本体感觉冲动增强的反应，在皮质水平的PET显示出来就是顶叶运动前区网络活性增强。越来越多的应用和无创性成像技术，如功能MRI、脑电图、脑磁图和经颅磁刺激，促进了以人脑适应性改变的神经生物学为支撑的治疗干预的进步[10]。 康复训练强度越大，特别是进行ADL的时间越长，功能转归就越好[11]。 在病情稳定的卒中患者进行3-9个月的限制非瘫痪侧肢体的同时对瘫痪肢体进行强化的任务导向性训练，某些上肢运动益处可持续至1年时[12]。脚一踝矫形器（AFO）对足下垂患者的步态改善可能有一些益处。 应该为能够行走但存在困难的患者提供下列1种或多种干预措施：1、伴或不伴传统治疗的关节位置生物反馈治疗；2、步调提示；3、减重或非减重踏车训练；4、多通道电刺激结合传统治疗；5、特殊任务训练[1]。 可以通过特殊任务训练、关节位置生物反馈结合传统治疗、机器人辅助延伸、限制诱导运动治疗[2]，来改善上肢活动困难。 集体治疗提供了一种增加训练量的方法，大多数患者能耐受训练时间的增加。视频自我模仿（即治疗师对运动训练进行摄像，然后通过回放实现反馈）也是一种有效的增加训练量的方法[3]。 患者康复治疗期间常见的并发症包括抑郁、肩痛、跌倒、泌尿系统感染和吸入性肺炎，这些都是功能转归不良和病死率增高的强烈预测因素[14]。卒中严重程度是康复治疗结果的一个重要预测因素，但是无论年龄、性别和卒中严重程度如何，所有卒中患者入住专业卒中单元都能改善临床转归[15]。 卒中康复不仅包括恢复躯体或功能障碍，而且还包括处理影响长期调适的心理