化痰祛瘀法治疗脂肪肝临证心得.docVIP

化痰祛瘀法治疗脂肪肝临证心得关键词：脂肪肝；化痰法；祛瘀法；临证经验 中图分类号：R5755 文献标识码：B 文章编号：1007-2349（2012）06-0026-02 脂肪肝是由于饮酒、营养失调、肝细胞中毒损伤、代谢及内分泌障碍等多种原因引起的肝脏脂肪代谢障碍。中医文献中虽无脂肪肝之记载，究其临床表现，可归属“胁痛”、“积聚”、“肝痞”范畴。随着人们生活水平的提高，饮酒过度以及膏粱厚味的摄入，脂肪肝的发病率日渐增多。笔者在脂肪肝治疗中结合康素真主任医师临床经验，施以化痰、祛瘀法，临床疗效较好，今略述体会如下，就教于同道。 1 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的理论依据 血与津液的运行，赖气之推动，如气滞则津液停运成为痰饮，血滞不运成为瘀血，内致脏腑筋骨，外达肌肤皮毛，无不如此。痰瘀、痰饮和瘀血既是病理产物又是致病因素，且彼此间互相转化，痰凝可致血瘀，瘀血也可转化为痰阻。脂肪肝大多存在程度不同的高脂血症，由于饮食膏粱厚味或长期嗜酒无度，而导致脾胃受损，运化失职，痰湿凝聚，阻塞气机，肝失条达，气血郁滞，脉络壅塞，痰湿与气血相搏结而成血中“伏痰”，日久郁聚于肝脏，肝失调达，疏泄无力，致肝内脂类聚积终成脂肪肝。其病位在肝脾，在病机上强调痰湿内阻，气滞血瘀，痰瘀互结既形成痰浊而为病邪，又增加血液黏稠度而致血瘀，致体内代谢产物不易排泻而郁积，故痰瘀乃脂肪肝的主要病理因素，痰滞、血瘀乃脂肪肝的主要病机。 从血脂、血糖、血液流变学等方面对脂肪肝进行研究的结果，其血清胆固醇、甘油三酯（TG）、血糖常常高于正常，其全血黏度、血浆比黏度、压积、红细胞聚集指数和纤维蛋白原较正常对照组显著升高，提示脂肪肝时血液流变学及血液成分发生变化而使血液的黏稠度增高，血流缓慢，从而对血液循环和组织灌注有直接影响，可使病变的肝组织进一步缺血，加重原有的肝区病变；从病理上本病存在着肝内脂类聚积，肝纤维化等病症；从临床观察脂肪肝患者，出现胁胀痛、胃脘痞满、舌质瘀暗、肝肿大，相关生化检查之升高，血流缓慢，肝内近场回声增强，远场回声衰减，肝内管状结构模糊等，都存在着程度不同的痰凝血瘀症，痰瘀可贯穿于脂肪肝的全过程，因此应用化痰、祛瘀法治疗脂肪肝具有客观的理论依据。 2 脂肪肝的诊断和中医辨治纲领 脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。肝内脂肪含量达到肝湿重10％时，称为轻度脂肪肝；达10%～25％者，为中度脂肪肝；达到25％～50％者，为重度脂肝。但是临床上明确病理分级是相当困难的，而是以肝脏B超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。①轻度脂肪肝：B超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常。③重度脂肪肝：B超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛、腹胀闷满，或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。 中医诊治脂肪肝时，笔者不论病情轻重，不论病程长短，临证总以痰凝血瘀证为纲，删繁就简，辨证或兼有脾虚，或兼有肝郁，或兼有阳虚，或兼有阴虚，确乎纲举目张，临床得心应手。化痰、祛瘀法是针对脂肪肝的痰浊血瘀的病理变化而设，一是缓解临床症状，尤其是脂肪肝所致的肝区不适，腹胀等症状；其次是改善痰凝血瘀，有效地消浊降脂；三是延缓或防止肝病进展，继发肝硬化的发生。总之，化痰、祛瘀法可有效地防治高脂血症、肝硬化等疾病的发生和发展。 3 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的主方组成特点 脂肪肝辨证以痰凝血瘀证为总纲，化痰、祛瘀法则是其重要治疗法则。主方由祛湿化痰之剂和活血化瘀药物两大部分组成。祛湿化痰针对痰浊之剂而设，常取导痰汤加白芥子、绞股蓝、泽泻、决明子等药物，具有祛痰利湿之功，与脂肪肝见有肝郁脾虚之症者甚为合拍，常用于形体肥胖并有脂肪肝的患者。活血化瘀则为瘀血所用，方取失笑散加生山楂、丹参、虎杖、水蛭等，具有活血行气，化瘀散结之功，2组药物为伍，痰瘀同治，通过祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，促进脂质代谢，使脂肪肝治疗一举收工。有脾虚征象者，加参苓白术散；有肝郁者，佐柴胡疏肝散；有阳虚征象者，合济川煎；伴阴虚征象者，加一贯煎。此法者，痰瘀互结，合并阴虚，其痰瘀为外邪，而阴虚为内伤，故化痰祛瘀佐滋阴法，一为祛邪，一为扶正，实非矛盾，不可混乱。 4 化痰、祛瘀法在治疗脂肪肝中的灵活运用 在运用化痰、祛瘀治疗脂肪肝时或阴虚、阳虚，或肝郁、脾虚，遵循辨证论治原则，是必须的，但是酌加理气药也是必须的。根据本病特点，治痰治瘀当以治气为先，因气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消瘀散之目的。如方中白芥子，行气散结，可治皮里膜外之痰，即所谓“气行则痰消”之意。脂肪肝起病缓