标准通道经皮肾镜联合EMS第四代碎石系统治疗结石性脓肾35例观察.doc

标准通道经皮肾镜联合EMS第四代碎石系统治疗结石性脓肾35例观察【摘要】 目的 探讨标准通道经皮肾镜联合EMS第四代碎石系统治疗结石性脓肾的安全性与效果。方法 2009年1月至2011年8月，共有35例结石性脓肾患者在本院行标准通道经皮肾镜联合EMS第四代碎石系统治疗结石性脓肾，对其临床资料进行回顾性分析。结果 35例均一期成功建立皮肾通道，且均为单通道碎石。结石清除率为94.3%。所有患者未输血，且无严重并发症。术后35例均获得随访。患肾功能恢复或部分恢复31例，患肾萎缩4例，无患肾切除病例。结论 采用标准经皮肾镜联合EMS第四代碎石系统治疗结石性脓肾安全有效。 【关键词】 结石；脓肾；经皮肾镜 结石常合并肾内感染，严重的感染可以发展成脓肾，脓肾是肾实质的化脓性炎症，对肾脏有极大的破坏作用，如不及时处理，将对患肾功能产生严重损害，甚至整个肾脏功能丧失，最后不得不行患肾切除术，对结石性脓肾的治疗目前仍存在一定的争议，尽管众多学者已认可经皮肾镜术的作用，但对于是否一期治疗肾积脓和结石以及选择通道大小仍未达成一致意见。2009年1月至2011年8月，本院收治结石性脓肾35例，均采用标准通道经皮肾镜取石术（（PCNL）一期治疗，效果满意，现报告如下：1 资料与方法 1.1 临床资料 本组35例，男18例，女17例。左侧21例，右侧14例。年龄20-74岁，平均41.6岁。病程3天-8年，平均5个月。既往有尿石症史伴发热病史者12例，合并糖尿病者9例，贫血史3例。患者均有不同程度腰腹痛，有肾绞痛者23例，曾有肉眼血尿8例，发热18例，体温波动于37.5℃-40.5°C。患肾区明显叩击痛或压痛26例。尿常规WBC：(+)-(++++)/HP25例。曾行ESWL术6例。术前均行彩超、CT及IVU检查，彩超检查均提示患肾有不同程度的积水，集合系统分离1.5-6cm，集合系统分离平均约为3.2cm。彩超检查肾内积水混浊，有漂浮光点12例。IVU均提示患肾显影延迟或不显影。CT检查15例报告提示为脓肾。IVU及彩超、CT检查示肾盂结石20例，输尿管上段结石15例。入院时尿常规培养有菌生长18例，其中为大肠埃希氏菌11例，金黄色葡萄球菌3例，铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，变形杆菌1例。其余患者常规尿培养无菌生长。 1.2 手术方法 所有患者均常规使用抗生素１-5天，术前、术中均给予抗生素治疗，术中根据情况给予地塞米松10mg静脉注射。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，成功后先取截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行留置F5输尿管导管，以18F双腔气囊导尿管引流膀胱并固定输尿管导管。改俯卧位，肾区及踝关节垫软枕，在彩超引导下，选择肩胛下角线至腋后线范围11肋间或12肋下作为穿刺点，以18G穿刺针穿刺目标肾盏，有落空感、触碰结石的摩擦感或者拔出针芯有见有尿液或脓性液体溢出后置入穿刺导丝，退出穿刺针，切开穿刺点皮肤约0.8cm，置入筋膜扩张器从F8开始扩张至F16。留置F18Peel-away软鞘，换用金属同轴扩张器依次扩张通道至F21。再置人F24肾镜短鞘，取出金属套叠扩张器，建立经皮肾镜标准通道。置人Fr20.5肾镜，寻找结石。采用EMS第四代超声弹道碎石清石系统，先用超声吸附装置清理脓液、脓苔，并在低压或无压力的状况下行超声联合弹道碎石和清石，顺行放置双J管和肾造瘘管。术后(3-7)天常规复查彩超或KUB平片，未见较大结石残留后可拔除肾造瘘管，若残留结石较大则术后1周左右沿经皮瘘道行二次碎石，术后(2-4)周拔除双J管。2 结 果 本组35例均一期成功建立皮肾通道，且均为单通道碎石。术中见穿刺液混浊21例，可见脓性液体或伴有脓苔14例。穿刺液送培养，术后根据药敏试验选用抗生素。结石全部取净(KUB上看不到残石或残石最长径4mm)33例(占94.3%)，肾残留碎石2例，其中1例经ESWL治疗后结石排出，1例在术后9天重新建立工作通道取尽结石。所有患者均未输血，且无严重出血、菌血症、脓毒血症、感染性休克、邻近器官损伤等并发症。术后25例均获得随访，随访时间4个月-2年。IVU检查提示患肾功能恢复或部分恢复31例，患肾萎缩4例，无患肾切除病例。3 讨 论 脓肾可在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病基础上并发化脓性感染而形成，其中结石性脓肾最为多见。主要的病理变化是可导致肾实质的化脓性破坏，致使患肾功能丧失，严重者细菌及毒素入血可致全身感染。致病菌以大肠杆菌多见，其中并发糖尿病或贫血的上尿路结石者容易并发脓肾，本组为34.3%。当前，泌尿系结石仍为泌尿外科常见病，结石性脓肾的发病率相对较高，宜引起重视，以达到早期诊断和治疗。结石梗阻性脓肾主要治疗目的是去除结石、解除梗阻，最大限度保留、恢复肾功能［1，2］。 既往脓肾治疗大多采