经脉络膜上腔暴发性出血防治探析.doc

经脉络膜上腔暴发性出血防治探析【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0032－01 【摘要】脉络膜暴发性出血，是内眼手术罕见的恶性并发症，主要采取预防性措施，术前应用药物充分降眼压至正常，术中对药物难予控制的高眼压，行玻璃体穿刺术，或小切口房水分步缓慢放出。一旦发生暴发出血，立即在巩膜扁平部全层切开巩膜，使血液从巩膜外引流等各项综合措施，保住眼球，保存部份视力。 【关键词】防治探讨 脉络膜上腔 暴发出血 1. 前言 脉络膜上腔暴发性出血，是眼科内眼手术罕见并发症，来势凶险，出血量多，对眼球及视力破坏性极大，常因无法止血，摘除眼球，笔者在近二十余年的眼科生涯工作中，所作的数百例内眼手术中，遇到的三例脉络膜上腔暴发性出血，均为闭角性青光眼并发白内障，施行小梁切除术白内障摘除的联合术时发生。一例发生在前房全层切开后，其中二例是在晶状体取出后发生，经采取了恰当的紧急救治措施后，出血逐渐止住，保住眼球完成手术。国内文献对于脉络膜上腔局限性出血，迟发性出血报道较多，对暴发性出血并作眼球摘除的报道偶有所闻，但对报道暴发性出血，救治成功保住眼球维持部分视力的报道则不多见。本文将暴发性出血救治成功的防治方法，与同仁作一交流，希望以此得到指正。（后文缩称为暴发出血）。 暴发出血的临床表现及处理方法 脉络膜上腔暴发出血的征兆，在前房切开晶体取出后，眼压突然外高眼球变硬，玻璃体突入眼房，巩膜被玻璃体抬高脱出，玻璃体因前界膜破裂大量脱出，切口无法关闭压迫止血无效。此时是脉络膜上腔暴发出血的临床表现，立即在巩膜扁平部，呈放射状对称性的作六个切口，全房切开巩膜，从切口内轻分离巩膜与脉络膜，使各切口相互相通，用肾上腺素生理盐水冲洗，快速静滴甘露醇，或肌注速尿，并使用钻剂，6-氨荃已酸和其他多种止血药，大剂量静滴维生素C，剪除脱出的玻璃体，眼压逐步下降出血逐渐停止，轻压眼球排出脉络膜上腔余血，缝合巩膜切口，冲洗前房积血，关闭切口加压包扎。术后继续使用止血剂，甘露醇静滴，减少脉络膜组织水肿，促使积血吸收。 3. 暴发出血的预防方法 术前应作充分准备，高血压患者有暴发出血的可能，应使用降压药物，血压正常再作手术，血小板减少，出凝血时间延和应纠正，高眼压应力争用药物降至正常值，术中安全性才相对增加，对于使用药物后难于降眼压的术眼，可择期分步手术。如青光眼并发白内障时，先作小梁切除术，待眼压稳定眼部充血消失，眼球血液循环改善后，再择期作白内障摘除术。 术中在高眼压下行小梁切除术、白内障摘除二联手术，在前房切开前，应采取玻璃体穿刺术，先作小切口切开前房，用虹膜恢复器轻压切口后唇，放出少量房水，稍等片刻再次如上操作放出房水，分步放出房水在于缓慢地使眼压下降，再扩大切口，切口应够大，挽出晶体时，对球壁的压力要适度，若切口过小，挤压球壁力量过大，晶体猛的挽出，就可眼压骤降引起暴发出血可能。 术后加压包扎术眼，仍静滴甘露醇2至3天，继续使用止血药物，防止脉络膜上腔继发性出血，早期使用碘剂、细胞活化剂，促进球内积血的吸收，促进视网膜功能的恢复。 疗效观察 三支脉络膜上腔暴发性出血的术眼，分别经三至五年的追踪观察，眼球保持完整与健眼对称，其中一例玻璃体重度混浊有机化物，仅有光感，另二例玻璃体混浊，眼前指数。二例眼压正常，一例眼压稍低，三例术眼瞳孔大约6mm左右，角膜有不同程度的混浊，虹膜有不同程度的萎缩，均无眼球明显充血。 五、 讨论与分析 脉络膜上腔位于脉络膜与巩膜之间，并无明显间隙，在脉络膜与巩膜之间，借结缔组织来与巩膜相连，内含有色素细胞，平滑肌细胞、睫状后长；后短动脉、睫状神经通过。与脉络膜上腔紧相连的是脉络膜大血管层，由动脉和互相吻合的静脉构成。脉络膜含有丰富的血管，是专一的营养球壁组织的睫状供血系统。脉络膜上腔暴发出血的主要原因，经病检证明主要为睫状后长动脉、后短动脉破裂，及大血管支的动静脉部份破裂所致。加然造成以上血管破裂的原因尚未十分清楚，从有关文献及临床实践证明，从三例青光眼并发白内障术中并发脉络膜上腔暴发性出血分析，是因房水代谢障碍，眼内压升高，眼球内容积增大，脉络膜长期受压有关。由于脉络膜上腔内的血管长时间受压，血流受到障碍，使血管内皮细胞变性，通透性增加。造成瘀血水肿，临床表现是球结膜充血，睫状体充血等症，加速房水渗透性增加，加重高眼压，造成恶性循环。在持续性高眼压状态下，施行滤过术，白内障摘除术或其他内眼手术，切开前房眼压聚降，若伴有眼部血管异常，是造成脉络膜上腔暴发性出血的主要因素，因当前房一旦切开房水涌出，眼压突然下降，睫状血管、脉络膜大血管层内的血管引起扩张，流入睫状后长、后短动脉，脉络膜大血管层血液流量增加，血管内压力突然增大，使血管破