前路椎体间植骨加带锁钢板治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤.doc

　　前路椎体间植骨加带锁钢板治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤 ：蓝常贡,唐毓金,陆敏安,韦玮 【摘要】 目的 探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断与 治疗 方法。 方法 回顾性分析2004年1月至2007年12月26例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床表现，治疗措施及疗效。结果 26例患者获得随访，随访时间为术后12～36个月，平均18个月；1例完全性脊髓损伤患者术后感觉功能改善，25例不完全性脊髓损伤患者术后13例完全恢复，其余12例均有不同程度改善。结论 MRI是确诊无骨折脱位型颈脊髓损伤的最佳手段，选择合理的手术方式早期治疗使颈椎获得稳定，减少继发性损伤，可以使患者获得更好的功能恢复。 【关键词】 颈椎损伤；骨折脱位；植骨；脊髓损伤；内固定 颈椎外伤导致颈脊髓损伤，但X线、CT、MRI检查未发现颈椎骨折脱位，称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury RI检查。X线及CT均未发现颈椎骨折脱位，但合并颈椎管狭窄18例(图2a)，颈椎节段不稳定8例；MRI显示脊髓水肿8例，脊髓内出血或血肿形成12例，6例无信号改变；脊髓受压迫17例:包括单节段颈椎间盘压迫10例（图1a），多节段颈椎间盘压迫7例。 4.治疗方法 　　所有患者均行常规术前颈围或牵引制动，伤后8 h内就诊者予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，并予脱水，营养神经等辅助治疗，所有患者均行手术治疗，手术时间于伤后8 h至3周不等，平均12 d，均采用颈前路减压椎体间植骨带锁钢板内固定术。手术方法如下：患者取仰卧位，全麻插管麻醉或颈丛阻滞麻醉成功后颈肩部垫高。手术选取以损伤椎体为中心颈右侧胸锁乳突肌内侧缘斜形切口，分开颈阔肌，纵行切开颈深筋膜的浅层，切开颈A鞘内侧包绕肩胛舌骨肌的颈深筋膜深层，将胸锁乳突肌和颈A鞘拉向外侧，将气管食管和甲状腺拉向内侧，于颈动脉鞘和气管食管鞘之间钝性分离直达椎前筋膜，骨膜下从椎体前侧向外剥离颈长肌至钩突关节平面，用定位针头穿刺后于C臂机下定位确定损伤节段。置入Caspar牵开器，适当调节其张力，使得损伤椎节之椎间隙略张开，将损伤的椎间盘切除，用骨膜剥离器给予撬拨挣开。如挣开困难则以两侧颈长肌内缘为界，将损伤椎间盘及上下椎体终板软骨全切除，再次调节牵开器张力，并行C臂X线透视确认，获得理想的位置。清除脊髓前方的压迫物(骨片、椎间盘和血肿)，再刮除相邻两椎体的终板软骨，在牵开器维持状态下取自体三面皮质髂骨植骨，安放颈椎前路带锁钢板。术中C臂机透视确认满意后冲洗切口，伤口内放置引流管，关闭切口，术后48 h拔除引流管，常规使用激素和脱水剂3～5 d，早期用颈椎护领保护。 　　 结果 　　本组26例均获得随访，随访时间12～36个月，平均18个月，根据Frankel分级标准评定神经功能恢复情况:A级1例术后恢复至B级;B级10例术后4例恢复至C级，6例恢复至D级;C级9例术后2例恢复至D级，7例恢复至E级;D级6例术后均恢复至E级。见表1。表1 26例患者治疗前后脊髓功能恢复Frankel分级情况（略） 　　 　 　讨 论 　　1.外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤发生机制 　　外伤性无骨折脱位颈脊髓损伤又称无放射像异常的颈脊髓损伤，系指外伤后有脊髓损伤的临床表现，但放射影像检查(包括X线、断层造影、脊髓造影、CT及MRI等)均未发现任何骨折或脱位者。无骨折脱位型颈髓损伤的发病机制一直存在不同认识。传统观点认为是一过性颈椎脱位或“挥鞭样损伤”。随着MRI在临床上的广泛使用，人们可以清楚的观察到脊髓、椎间盘韧带和椎管的病理改变，对该型损伤病理的认识发生了根本性转变。党耕盯等［1］认为当各种原因所至椎管储备间隙狭小，脊髓在椎管内退让余地消失或甚少，意外的外力使椎间关节发生轻度移位即会造成颈髓损伤。Epsten (1980)发现没有骨折脱位的颈脊髓损伤与发育性颈椎管狭窄有关［2］。秦晓东等［3］将损伤分为两类：颈椎间盘突出压迫型和无颈椎间盘突出挫伤型。根据本组资料分析，69.2%的患者存在颈椎退行性变、椎管狭窄;65.4%的患者有颈椎间盘突出压迫颈脊髓;76.9％ MRI检查在受伤椎间隙平面脊髓有挫伤、出血或水肿，除2例外，伤前均没有颈髓压迫症状。椎间盘突出可能在外伤前己存在，也可因外伤引起或加重。当颈部外伤时，颈部反射性采取屈曲保护姿势，前额冲撞，应力首先作用于颈椎间盘前部，后部纤维环突然受到较大的张应力。随着颈椎由屈曲转变为过伸状态，应力由前向后传递集中压缩椎间盘，使椎间盘内压升高，髓核后移而挤压纤维环使纤维环发生破裂，髓核向后突出压迫脊髓，造成脊髓水肿，压迫脊髓前中央动脉可影响脊髓的血液循环。如伤前已存在颈椎慢性退行性改变，外伤时颈椎突然过伸，在外伤应力集中的椎间可因剪切力产生较小的滑移，使椎管矢状径更加狭小，